REGISTER PELAYANAN PERKESMAS

Puskesmas Bulan

Kode Tahun

A. Asuhan Keperawatan Individu

Diagnosis
N Nama Tanggal Jenis Medis/ Diagnosis Hasil Asuhan TLP
Tgl NIK NKK Alamat
o Individu Lahir Kelamin Masalah Keperawatan Keperawatan
Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

B. Asuhan Keperawatan Keluarga

Diagnosis Hasil Asuhan Keperawatan
N Nama Kepala Masalah
Tgl NKK Alamat Keperawat Lepas Bina
o Keluarga Kesehatan KM-I KM-II KM-III KM-IV
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

C. Asuhan Keperawatan Kelompok/ Masyarakat

N Nama Kelompok/ Desa/ Masalah Kesehatan Diagnosis Hasil Asuhan Keperawatan
Tgl
o Kelurahan Keperawatan KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9