REGISTER PELAYANAN PERKESMAS

Puskesmas Bulan

Kode Tahun
A. Asuhan Keperawatan Individu

Nama Diagnosis
Tanggal Diagnosis
No Tgl NIK NKK Alamat Jenis Medis/ Hasil Asuhan TLP
Individu Lahir Keperawatan
Kelamin Masalah Keperawatan
Kesehatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

B. Asuhan Keperawatan Keluarga

 Hasil Asuhan Keperawatan
Nama Kepala Masalah Diagnosis
No Tgl NKK Alamat Lepas Bina
Keluarga Kesehatan Keperawatan KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

C. Asuhan Keperawatan Kelompok/ Masyarakat

 Hasil Asuhan Keperawatan
Nama Kelompok/ Desa/
No Tgl Masalah Kesehatan Diagnosis Keperawatan
Kelurahan
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9