KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PUSKESMAS KODE
NAMA PASIEN NO. TLP
ALAMAT MASALAH
KESEHATAN

Tangg Data Pengkajian DiagnosaKeperawatan RencanaIntervensi Implementasi Evaluasi Petugas

al S O A P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
PUSKESMAS DEKET KODE
NAMA KEPALA KELUARGA Tn A 50thn NO. TLP
ALAMAT MASALAH
KESEHATAN

Tangg Data Pengkajian DiagnosaKeperawatan RencanaIntervensi Implementasi Evaluasi Petugas

al S O A P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK / MASYARAKAT

 PUSKESMAS KODE
NAMA KELOMPOK/ NO. TLP
DESA/KELURAHAN
ALAMAT MASALAH
KESEHATAN

Tangg Data Pengkajian DiagnosaKeperawatan RencanaIntervensi Implementasi Evaluasi Petugas

al S O A P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK/MASYARAKAT PISPK

 PUSKESMAS KODE
NAMA KELOMPOK/ NO. TLP
DESA/KELURAHAN
ALAMAT MASALAH
KESEHATAN

Tangg Data Pengkajian DiagnosaKeperawatan RencanaIntervensi Implementasi Evaluasi Petugas

al
S O A P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 REGISTER PELAYANAN PERKESMAS

Puskesmas Bulan

Kode Tahun

A. Asuhan Keperawatan Individu

Diagnosis
N Nama Tanggal Jenis Medis/ Diagnosis Hasil Asuhan TLP
Tgl NIK NKK Alamat
o Individu Lahir Kelamin Masalah Keperawatan Keperawatan
Kesehatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

REGISTER PELAYANAN PERKESMAS

Puskesmas Bulan

Kode Tahun

B. Asuhan Keperawatan Keluarga

Diagnosis Hasil AsuhanKeperawatan

N Nama Masalah
Tgl NKK Alamat Keperawata Lepas Bina
o KepalaKeluarga Kesehatan KM-I KM-II KM-III KM-IV
n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

REGISTER PELAYANAN PERKESMAS

Puskesmas Bulan

Kode Tahun

C. Asuhan Keperawatan Kelompok/ Masyarakat

N Nama Kelompok/ Desa/ Diagnosis Hasil AsuhanKeperawatan

Tgl Masalah Kesehatan
o Kelurahan Keperawatan KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9

REGISTER PEMANTAUAN PELAKSANAAN PIS-PK MENURUT DESA/ KELURAHAN

Puskesmas Bulan

Kode Tahun

JumlahKeluarga yang Telah dilakukan PIS-PK JumlahKeluargadengan IKS

No Desa/Kelurahan JumlahKeluarga Kunjungankeluarga dan intervensi
IntervensiLanjut TidakSehat PraSehat Sehat
Awal
1 2 3 4 5 6 7 8