EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10 SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi,
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas Tujuan dan Tatanilai Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10 SK Penetapan jenis-jenis pelayanan 1. Rapat penetapan jenis
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan layanan(uang) 2.
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf analisa Kebutuhan dan Harapan
terakhir. (R,D,W) program / masyarakat sbg dasar
penetapan jenis layanan. 3.
Analisa kinerja,
4. analisa Resiko 5.
Peluang pengembangan
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 10 1. Renstra Dinas. 2. 1. Dokumen Renstra.
lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan Renstra Puskesmas / RSB, 3. SK 2. Pertemuan penyusunan Renstra
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Pemberlakuan Renstra (jika ada) (uang)
Kota. ( R, D,W)
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 10 1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun N 1. Rapat Perencanaan /Penyusunan
melibatkan lintas program dan lintas sektor, dan N+1 ), RUK (GAUN),
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah 2. SK pemberlakuan RUK (jika ada), 2. Keterkaitan Renstra dan RUK
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dengan Penilaian Kinerja
dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun 10 1. Dokumen RPK Tahunan 1. Daftar alokasi anggaran, 2.
bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran Rapat perencanaan RPK (GAUN), 3.
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Breakdown anggaran ke Pelayanan,
Kabupaten/ Kota. (R,D,W) 4. dokumen
Pendukung lain
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 10 1. Dokumen RPK Pelayanan , 2. 1. Pertemuan Pra Lokakarya Mini
dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta POA bulanan masing masing Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W) pelayanan Puskesmas (GAUN), 2. Ada rekam
bukti penyusunan POA Bulanan
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 10 1. Rapat lokakarya mini Puskesmas /
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai rapat pembahasan perubahan
kebijakan yang ditetapkan. (D, W). perencanaan (GAUN), 2.
Dokumen usulan perubahan, 3.
Rekam bukti perubahan perencanaan
Jumlah 70 0 #DIV/0!
EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, 10 Rekam bukti sosialisasi Hak dan
jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan Kewajiban, sosialisasi Jenis-jenis
oleh Puskesmas. (D,W) pelayanan dan ada bukti -bukti Media
sosialisasi nya.
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut hasil sosialisasi 10 1.Rekam bukti evaluasi sosialisasi HK,
tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan 2.
dan kegiatan yang disedikan oleh Puskesmas kepada Rekam bukti TL dari hasil sosialisasi,
pengguna layanan. (D, W). 3.
Bukti evaluasi pemanfaatan dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan 10 Ada Tim Pengelola umpan balik dan 1. Register umpan balik/ keluhan, 2.
pengukuran kepuasan pengguna layanan serta keluhan masyarakat, (Jangan Sarana dan Media untuk
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan mengharuskan ada Tim pengelola memperoleh umpan balik,
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai umpan balik, karena memang tdk 3. Analisa dari umpan balik,
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat akses diminta ada R, selain itu Tim ini 4. Rekam bukti TL dari hasil
oleh publik (D, O, W). mestinya sdh menjadi satu dg Tim evaluasi umpan balik,
Mutu ) 5 Hasil Survei
Kepuasan
Jumlah 40 0 #DIV/0!
EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh 10 1. SK SO dari Kadinkes (lengkap
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan dengan uraian tugas, wewenang dan
kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur tanggungjawab, dan kompetensi /
organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, persyaratan jabatan serta tahubja ),
wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan 10 SK Kepala Puskesmas ttg penetapan
Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) personil yg menduduki jabatan
Jumlah 40 0 #DIV/0!
Kriteria 1.2.2 SKOR SKOR
Maksim
al
EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan 10 1. Ada SK / Peraturan yang disusun, Ada Daftar Pengendalian dokumen /
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM 2. Ada Regester Pencatatan Dokumen
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Pedoman / Panduan baik eksternal Regulasi
Laboratorium didasarkan pada ketentuan peraturan maupun Internal, 3. Ada
perundang-undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini. SOP Masing2 pelayanan, Ada
(R) Kerangka Acuan
Jumlah 20 0 #DIV/0!
EP2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan 10 Ada daftar nama Jaringan dan
jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk jejaring lengkap dg alamat dan data
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya lainnya
kesehatan. (D)
EP3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap 10 Ada Program kerja Pembinaan 1. Jadwal pembinaan, 2.
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan Jaringan dan jejaring, lengkap dengan Form / ceklist pembinaan,
jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta terdapat schedule yang jelas 3. Rekam bukti pembinaan,
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam 4. Hasil pembinaan,
pokok pikiran. (R, D, W) 5. Analisa hasil pembinaan,
6. bukti Pertemuan / rapat
( GAUN) pembinaan
EP4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator 10 1. Rekam bukti evaluasi hasil
keberhasilan pembinaan. (D) pembinaan dan RTL nya ,
2. Rekam bukti pelaksanaan
Tindak Lanjut dari hasil evaluasi
pembinaan
Jumlah 40 0 #DIV/0!
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 1. Ada Rekam bukti kegiatan evaluasi
penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara Datin dan RTL nya , 2. Ada
periodik. (D, W) intervensi TL hasil evaluasi Datin
Jumlah 30 0 #DIV/0!
Kriteria 1.2.5
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi 10 0
bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan UKM. (R,D,W)
Jumlah 30 0 #DIV/0!
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 10 0 SK Kompetensi jabatan, Pedoman Dokumen analisis jabatan dan analisis
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan analisa jabatan beban kerja sesuai kebutuhan
perundang-undangan. (R) pelayanan
EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 10 0 1. Pedoman penyusunan peta Ada peta jabatan, uraian jabatan dan
tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban jabatan, kebutuhan tenaga berdasarkan
kerja. (R, D, W) 2. ,uraian jabatan dan kebutuhan analisis jabatan dan analisis beban
tenaga kerja
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 10 0 Surat usulan penambahan tenaga
baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan maupun peningkatan kompetensi
peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W)
EP 4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki 10 0
pendidikan, keterampilan dan kompetensi, pengalaman,
orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini (D,W)
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan 10 0 Ada SK penetapan uraian tugas 1. Penyusunan uraian tugas pegawai
tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R) (pokok dan tambahan ) masing 2,
masing pegawai sosialisasi uraian tugas, dan
pemahaman uraian tugas
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 10 0 Ada dokumen hasil penilaian kinerja
sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai ( SKP , DP3 atau yg lainnya )
pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)
Jumlah 50 0 #DIV/0!
Kriteria 1.3.3
EP 1 ersedia informasi mengenai peluang untuk 10 0
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas (R,D).
Jumlah 40 0 #DIV/0!
EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file 10 0 Ada SK penetapan kelengkapan file Ada dokumen kepegawaian yg
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di kepegawaian disusun secara lengkap dan rapi
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang sejumlah pegawai
telah ditetapkan. (R, D, O, W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 10 0 Ada kegiatan evaluasi kelengkapan
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data file kepegawaian secara periodik. Ada
kepegawaian. (D, W) Rekam bukti permintaan
kelengkapan file kepegawaian
Jumlah 20 0 #DIV/0!
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan 10 0 Ada KAK, Ada Rekam bukti
yang disusun. (D, W) pelaksanaan orientasi (UANG) sesuai
dengan KAK,
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 0 Ada rekam bukti evaluasi
pelaksanaan orientasi (D.W) pelaksanaan orientasi ( permasalahan
yg ditemukan, dan solusinya ) bisa
dilakukan Pre dan Post Test.?>??
Jumlah 20 0 #DIV/0!
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 10 Ada SK tentang Pengelola/ TIM K3, Ada Pertemuan penyusunan Tim K3,
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) SK tentang Pengelolaan K3, Pedoman penyusunan program kerja,
K3, Rencana Kerja K3 Penyusunan format K3 , R/R (GAUN)
EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap 10 1. Ada KAK,
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai 2. Ada program/rencana kerja
dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala pemeriksaan kesehatan karyawan
Puskesmas. (D, W) secara berkala, 3.
Ada pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan kesehatan sesuai
rencana,
4. Ada rekam kegiatan
pemeriksaan berkala,
5. Ada R/R
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 10 Ada program kerja imunisasi
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W) karyawan,
2. Ada pelaksanaan imunisasi sesuai
rencana, 3.
Ada R/R
EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai 10 1. Ada regester kasus K3,
yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera 2. Ada rekam kegiatan konseling,
akibat kerja. (D, W) 3. Ada rekam bukti TL
konseling
Jumlah 40 0 #DIV/0!
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 10 Ada SK Penunjukan PJ / Tim MFK.
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang 10 1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. unsur MFK,
(D,W) 2. Ada Penetapan prioritas area
beresiko.
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 10 1. Ada program kerja MFK,
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 2. Ada rekam bukti pelaksanaaan
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) kegiatan MFK,
3. Ada hasil kegiatan MFK,
4 Ada evaluasi dan TL pelaksanaan
kegiatan MFK tiap tribulan
Jumlah 40 0 #DIV/0!
Jumlah 40 0 #DIV/0!
EP 2 Pengolahan limbah B3 dan sampah sesuai standar 10 0 1. Ada standart pengelolaan B3 dan
(pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS, limbah B3,
transportasi serta pengolahan akhir) (D,W) 2. Ada Rekam bukti pengelolaan
sesuai standart,
3. Ada monitoring secara
periodik terhadap pengelolaan B3
dan Limbah B3,
4. Ada Hasil monitoring
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10 0 Ada hasil pemeriksaan kualitas air
perundang- undangan. (D, O) buangan IPAL
EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap 10 0 1. Ada Petugas yg sudah dilatih
penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 atau menangani tumpahan B3,
limbah B3. (D,W) 2. Ada spilkit,
3. Ada laporan kasus
tumpahan / pajanan B3,
4. Ada analisa kasus,
5. Ada Intervensi
TL tumpahan / pajanan B3,
Jumlah 40 0 #DIV/0!
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal 10 0 Ada pembentukan Tim Tanggap/ 1. Ada dokumen HVA,
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas Penanggulangan Bencana 2. Ada Peta Bencana,
dan akibatnya terhadap pelayanan. (D) 3. Ada Rencana
kontingensi,
Jumlah 40 0 #DIV/0!
EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 10 0 Ada SK Larangan merokok di 1. Ada Media larangan merokok,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. Puskesmas 2. Ada rekam bukti sosialisasi
® larangan merokok,
3. Ada rekam bukti evaluasi
larangan merokok
Jumlah 40 0 #DIV/0!
Jumlah 40 0 #DIV/0!
EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 10 0 1. Ada dokumen bukti-bukti
24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O) pemeliharaan,
2. Ada rekam bukti kecukupan
ketersediaan (kwitansi pembelian/isi
ulang dsbnya). ,
.3. Ada hasil Uji Kualitas Air
minimal 6 bulan sekali.
Jumlah 30 0 #DIV/0!
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas 10 0 1. Ada Rencana kerja / Program
dan Keselamatan bagi petugas. ® Diklat MFK sinkronkan dengan
RUK/RPK
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam 10 0 1. Ada evaluasi pelaksanaan MFK, 2.
pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Ada intervensi TL dari hasil evaluasi
Keselamatan bagi petugas. (D,W) sebagai upaya perbaikan, 3. Ada
pemantauan peningkatan kinerja
sebagai hasil dari Diklat.
Jumlah 30 0 #DIV/0!
Kriteria 1.5.1
EP 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas 10 0
dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan
wewenang. (R)
Jumlah 20 0 #DIV/0!
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 10 0 1. Ada SK dan SOP tentang Penilaian
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan kinerja, 2. Ada
pemerintah Pusat dan Daerah (R) SK Penetapan Indikator Kinerja,
3. Ada SK
Penunjukan petugas
penanggungjawab penilaian kinerja.
Bisa dibuat SK Payung menjadi SK
Peningkatan Mutu dan Kinerja
Puskesmas.
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian 10 0 1. Ada SK tentang Pengawasan dan 1. Ada program kerja,
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Pengendalian Kinerja, 2, Ada jadwal kegiatan ,
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 2. Ada Pedoman pelaksanaan 3. Ada rekam bukti
diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas sektor Pengawasan , pengendalian dan pelaksanaan kegiatan pengawasan,
(R, D, W) penilaian Kinerja, pengendalian dan penilaian kinerja,
3. Ada SOP untuk melaksanakan sesuai dengan rencana,
pengawasan, pengendalian dan 4. Ada analisa
Penilaian Kinerja ( SOP Monitoring dan umpan balik hasil kegiatan pada
dan Evaluasi Kegiatan ) (SOP LP dan LP (GAUN).
Monitong dan Evaluasi Pelayanan
Kegiatan, SOP Analisis Data PDSA,
SOP Penilaian Kinerja, SOP Umpan
balik ),
4. Ada SK dan SOP Umpan Balik
Kegiatan.
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 10 0 1. Ada evaluasi hasil kegiatan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja pengawasan pengendalian dan
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding penilaian kinerja,
dengan Puskesmas lain (D) 2. Ada upaya prioritas masalah,
3. Ada kegiatan intervensi
tindak lanjut sebagai upaya
perbaikan. 4.Ada rekam bukti dan
hasil Kaji Banding.
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 10 0 1. Ada Rekam bukti hasil analisis
pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan digunakan sebagai bahan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya perencanaan kegiatan Bulanan dan
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D) Tahunan.
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 10 0 1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai berdasarkan pada hasil analisis,
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 2. Ada
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, perbaikan / revisi perencanaan
W) berdasarkan pada hasil analisis
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 10 0 1, Ada rekam bukti pengiriman
dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas laporan Penilaian kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dan Laporan Upaya Perbaikannya.
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D) 2. Ada bukti
verifikasi dan Umpan Balik hasil PKP
dari Dinas Kesehatan
Jumlah 60 0 #DIV/0!
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara 10 0 1. Ada rekam bukti pelaksanaan
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, lokakarya mini bulanan /
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – tribulanan….. (notulen harus ada
upaya Puskesmas (D,W) rekomendasi perbaikan dan bisa
menggambarkan proses perbaikan
berkesinambungan ..PDCA/PDSA)
lengkapi GAUN
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 10 0 Ada rekam bukti intervensi tindak
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk lanjut dari rekomendasi minlok, dan
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W) dilaporkan dalam minlok berikutnya
Jumlah 30 0 #DIV/0!
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 10 Ada SK Penunjukan Tim Audit
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Internal dengan Uraian Tugas,
yang jelas. (R) Wewenang dan Tanggung Jawabnya.
EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang 10 1. Ada Pedoman Audit Internal, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan Audit
dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan Ada Audit Plan, Internal sesuai dengan rencana kerja
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R) 3. Ada KAK dan SOP Audit Internal. dan jadwal yang ada.
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 10 1. ada dokumen laporan hasil audit,
Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan dengan tembusan kepada Tim Mutu,
unit terkait. (D) auditee, dan unit terkait
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 10 1. ada rekam bukti pelaksanaan
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala intervensi Tindak Lanjut dari AI, Ada
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D) hasilnya..
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu 10 Ada KAK dan SOP Pertemuan Ada Rekam bukti Pelaksanaan PTM
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan Tinjauan Manajemen (PTM) sesuai KAK (GAUN),
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan 2. Ada Rekomendasi perbaikan dari
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W) hasil PTM
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10 1. Ada Rekam bukti intervensi dari
ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) Rekomendasi perbaikan,
2. Ada perubahan-2 yang
diperlukan untuk perbaikan
Jumlah 60 0 #DIV/0!
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan 10 Ada SK Kepala Dinas tentang Struktur
struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan Organisasi Puskesmas ( lengkap
peraturan perundang- undangan. (R) dengan uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang dan persyaratan
jabatan, serta Tata hubungan
kerjanya)
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan 10 Ada SK TPCB / TPMDK, 2. Ada 1. Ada program kerja pembinaan ke
kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang Pedoman Pelaksanaan TPCB / TPMDK Puskesmas,
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur 2. Ada jadwal pembinaan,
(R, D) 3. Ada Format pembinaan,
4. Ada hasil pembinaan
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 10 1. Ada surat pemberitahuan
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB pembinaan ke puskesmas,
sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara periodik 2. Ada Rekam bukti pembinaan
dengan menggunakan instrumen pembinaan (D,W) oleh Dinas Kesehatan ( buku tamu,
hasil feed back hasil pembinaan,
rekam bukti pertemuan dsb)
EP 6 Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya 10 1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas
mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka sebagai hasil rekomendasi dari
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang minilokakarya, Ada tanggapan dari
tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W) Dinas Kesehatan berupa Surat dll
EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan 10 1. Ada dokumen PKP,
umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W) 2. Ada rekam bukti verifikasi PKP
oleh Dinas Kesehatan, Ada RTL dari
hasil verifikasi dan umpan balik
EP 8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik 10 1. Ada feed back hasil pembinaan
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB. (D, W) oleh Dinas Kesehatan,
2. Ada Rencana menindaklanjuti
hasil feedback,
3 Ada rekam bukti intervensi tindak
lanjut dari yang ditrencanakan.
pembinaan Dinas Kesehatan ke
Puskesmas
OBSERVASI WAWANCARA
1. Kepala Puskesmas.
2. Ketua tim perencana,
3. Pengelola program
pelayanan,
PJ / Koordinator program
Pelayanan
PJ Jaringan / jejaring,
Koordinator Jaringan / Jejaring
Koordinator MDI
Koordinator MDI
koord. Kepegawaian.
Pelaksana Penanggulangan
bencana... ttg Manajemen
Bencana
Pelaksana Penanggulangan
bencana... ttg Proses simulasi
Pengamatan terhadap sarana PJ MFK, Pelaksana operasional
penanggulangan baik aktif sarpras, …ttg rencana kerja
maupun pasif
PJ MFK
PJ MFK
PJ MFK
Ka Pusk, PJ dan koord
pelayanan….ttg pemahaman
thd kegiatan pengawasan
pengendalian dan penilaian
kinerja
PJ dan Koord…. Ttg hasil
analisis yg digunakan sbg
bahan perencanaan
Ka Pusk , PJ , Koord
Pelayanan… ttg proses
pelaksanaan minlok
Ka Pusk , PJ , Koord
Pelayanan… ttg proses
pelaksanaan minlok
Ka Pusk , PJ , Koord
Pelayanan… ttg proses
pelaksanaan minlok
Ka Puskesmas, PJ Mutu dan
Tim Mutu Internal
Puskesmas… tentang proses
RTM dan hasilnya
Ketua Tim Manajemen
Puskesmas… ttg proses
konsultasi perencanaan
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 1
10 0
EP 2
10 0
EP 3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
10 0
EP 4
10 0
Jumlah 40 0
10 0
EP 3
10 0
EP 4
10 0
Jumlah 40 0
10 0
EP 5
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
10 0
Jumlah 50 0
10 0
EP 3
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)
10 0
EP 4
10 0
Jumlah 40 0
10 0
EP 2
10 0
EP 3
10 0
Jumlah 30 0
10 0
EP 2
10 0
EP 2
10 0
EP 3
10 0
EP 4
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
10 0
Jumlah 40 0
10 0
EP 2
10 0
EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga
Sehat). (D)
10 0
EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
10 0
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
10 0
EP 6
10 0
Jumlah 60 0
10 0
EP 3
10 0
EP 4
10 0
EP 5
10 0
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
10 0
Jumlah 60 0
10 0
EP 2
10 0
EP 3
10 0
EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)
10 0
EP 5
10 0
Jumlah 50 0
10 0
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 0
EP 3
10 0
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK. (D,W)
10 0
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10 0
Jumlah 50 0
10 0
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 0
EP 3
10 0
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)
10 0
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10 0
Jumlah 50 0
10 0
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 0
EP 3
10 0
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK
10 0
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10 0
Jumlah 50 0
10 0
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
10 0
EP 3
10 0
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)
10 0
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10 0
Jumlah 50 0
10 0
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 0
EP 3
10 0
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)
10 0
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10 0
Jumlah 50 0
KRITERIA 2.7.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R)
10 0
EP 2
10 0
EP 3
10 0
EP 4
10 0
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10 0
Jumlah 50 0
10 0
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
10 0
EP 5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)
10 0
EP 6
10 0
Jumlah 60 0
10 0
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
10 0
EP 3
10 0
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
10 0
EP 5
10 0
Jumlah 50 0
10 0
EP 2
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
10 0
EP 3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
10 0
EP 4
10 0
EP 5
10 0
EP 6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)
10 0
EP 7
10 0
Jumlah 70 0
REGULASI DOKUMEN
Ada SK tentang jenis layanan, SOP dan Ada rekam bukti telah dilakukan
KAK Identifikasi Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan dan harapan
Harapan Masyarakat masyarakat (dikumpulkan dari berbagai
sumber Data, bisa dari PIS-PK, SMD-
MMD dll atau sesuai SOP atau KAK) ,
Ada hasil identifikasi, diolah dan
dianalisa. Lengkapi dengan GAUN.
#DIV/0!
OR Maksimal
Ada SK dan SOP tentang 1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat ( ada di fasilitasi pemberdayaan masyarakat
slide PDF) (tahun berjalan sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada rekam bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN)
#DIV/0!
OR Maksimal
1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2. Ada
RPK Tahunan UKM, memuat kerangka
waktu pelaksanaan. 3. Ada RPK
Tahunan masing-2 Pelayanan
1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK Ada rekam bukti pembahasan RPK
Bulanan Pelayanan, memuat jadwal bulanan tiap bulan dalam pra / minlok
kegiatan
#DIV/0!
OR Maksimal
1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
2.Ada rekam bukti kesepakatan /
proses penyusunan jadwal bersama
(GAUN)
#DIV/0!
OR Maksimal
1.Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya,
tahap pelaksanaan, KAK, dan jadwal
kegiatan
2. Ada rekam bukti penyampaian
informasi ttg kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan
LS terkait (GAUN)
#DIV/0!
OR Maksimal
1. Ada kebijakan / SK yang mengatur 1. Ada rekam bukti pelaksanaan
tentang Koordinasi dan Komunikasi , 2. kegiatan koordinasi maupun
Ada Pedoman / Panduan tentang komunikasi UKM baik UKM esensial
Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada maupun pengembangan,
SOP ttg koordinasi dan komunikasi, 4. 2. Ada data/catatan/informasi dari
Ada KAK pelaksanaan Kegiatan hasil koordinasi / komunikasi (Surat,
Notulen, bukti Konsultasi/Diskusi,
GRUP WA dll)
#DIV/0!
OR Maksimal
1. Ada jadwal pembinaan yang
direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke
koordinator dan pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat (catatan
pembinaan, diskusi, rapat, presensi,
ceklist, foto, dll)
#DIV/0!
OR Maksimal
1. Ada SK tentang pembentukan Tim
pembina keluarga , tenaga admin dan
surveior dengan uraian tugas yang
jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan
PIS-PK 3. Ada SOP-2 tentang
pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan
dan Pedoman
1. Ada Rencana kunjungan dan
intervensi awal
2. Ada rekam Bukti kunjungan
keluarga dan intervensi awal (Data
kunjungan rumah, Laporan, foto
kegiatan, dll) 3. Ada hasil
kunjungan dan didokumentasikan
#DIV/0!
OR Maksimal
1. Hasil analisis awal dan pemetaan
wilayah PIS PK 2. Ada rencana
intervensi lanjut 3. Tersedia bukti
proses analisis dan pemetaan dimaksud
(DAUN/GAUN) ---- dianggap jelas
1.Ada rencana intervensi lanjut
sebagai bahan yang akan di sampaikan
2. Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas tdk perlu
contoh 3. Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
#DIV/0!
OR Maksimal
1. Ada Kebijakan Penyelenggaraan
Germas ( termasuk didalamnya
penetapan sasaran Germas ), 2. Ada
Pedoman Penyelenggaraan Germas, 3.
Ada SOP Pelaksanaan Kegiatan, 4. Ada
KAK Pelaksanaan Kegiatan Germas
1. Ada RUK yang didalamnya terdapat
rencana pembinaan Germas
2. Tersedia bukti proses penyusunan
perencanaan Germas (DAUN/GAUN)
#DIV/0!
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Promosi Kesehatan Promkes sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Promkes) , 2. Ada penetapan hasil pengolahan dan analisa data
indikator kinerja Promkes dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Promosi Kesehatan, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan
Promosi, 5. Ada KAK Kegiatan Promosi
Kesehatan
#DIV/0!
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Kesehatan Lingkungan Kesling sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja Keshling) , tigabulanan dan tahunan 2. Ada
2. Ada penetapan indikator kinerja hasil pengolahan dan analisa data
Kesling dan targetnya, 3. Ada Program
kerja Pelayanan Kesling, (sesuai RPK)
4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan
Kesling, 5. Ada KAK Kegiatan Kesling
1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan Kesling
sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
#DIV/0!
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Kesehatan Keluarga Kesehatan Keluarga sesuai target
(mencakup Indikator Kinerja Kesehatan (bulanan, tigabulanan dan tahunan )
Keluarga) , 2. Ada penetapan/SK 2. Ada hasil pengolahan dan analisa
indikator kinerja Kesga dan targetnya, data
3. Ada Program kerja Pelayanan Kesga,
(sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Kesga, 5. Ada KAK Kegiatan
Kesga
#DIV/0!
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup Pelayanan Gizi sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja Gizi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Pelayanan Gizi, (sesuai RPK)
4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Gizi,
5. Ada KAK Kegiatan Gizi
#DIV/0!
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup Pelayanan P2P sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja P2Pi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
PelayananP2P, (sesuai RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan PelayananP2P, 5. Ada
KAK Kegiatan P2P
#DIV/0!
OR Maksimal
SK penetapan jenis pelayanan UKM Tersedia bukti proses penyusunan,
Pengembangan.(tertuang dalam RUK ) pemilihan dan penetapan jenis layanan
UKM Pengembangan (DAUN/GAUN,
dll)
#DIV/0!
OR Maksimal
1. Ada Program kerja Monitoring dan 1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM UKM 2. Ada Jadwal
Puskesmas, 2. Ada KAK. Supervisi Pj UKM
1. Ada Jadwal Supervisi 2. Ada
format supervisi / ceklis dsb, 3. Ada
rekam bukti proses penyampaian
informasi KAK dan jadwal supervisi,
#DIV/0!
OR Maksimal
1.Ada jadwal dan pemantauan yang
direncanakan oleh PJ UKM.
2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal / KAK
1. Ada data hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan UKM 2.
Data diolah dan dianalisa, 3. Tersedia
rekam Bukti pembahasan melalui
Minilokakarya / pra minlok (GAUN), 4.
Ada rekomendasi perbaikan
#DIV/0!
OR Maksimal
1. Ada SK penetapan Indikator kinerja
UKM Bisa jadi satu dengan SK
Payung ttg Pengawasan Pengendalian
dan Penilaian Kinerja (lihat 1.5.1.1-2)
#DIV/0!
OR Maksimal
1. Ada rekam bukti pertemuan
pembahasan hasil penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan rencana
kerja( GAUN) , 2. Ada hasil
pembahasan , analisa dan RTL nya.
100.00%
hatan Masyarakat (UKM)
EP 2
EP 4
Jumlah 50 0 #DIV/0!
EP 2
EP 4
Jumlah 50 0 #DIV/0!
Jumlah 20 0 #DIV/0!
EP 2
Jumlah 20 0 #DIV/0!
EP 2
EP 3
EP 4
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut 10 0
menyediakan makanan bagi pasien. (D)
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 5
EP 6
Jumlah 60 0 #DIV/0!
EP 2
Jumlah 20 0 #DIV/0!
EP 2
EP 3
Jumlah 30 0 #DIV/0!
KRITERIA 3.7.2
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik 10 0
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan 10 0
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
EP 2 kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam 10 0
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 20 0 #DIV/0!
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 50 0 #DIV/0!
EP 2
EP 4
EP 5
EP 7
Jumlah 70 0 #DIV/0!
SKOR
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISA REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Maksimal
1.SK penetapan indikator dan Target Kinerja Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting Pencegahan dan Penurunan Stunting , pencapaian kinerja, ada penetapan masalah, 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,
EP 1 10 0 2. Ada Pedoman Pecegahan dan Penurunan … proses pemilihan dan pebetapan
disertai analisis capaiannya (R,D,W) ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL
Stunting, nya. (GAUN, RUK dan RPK) indikator dll
3. Ada SOP-SOP Terkait
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam 1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas, 2.
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif koordinasi pelaksanaan penc stunting,
Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan, 3.
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program dan 10 0 Stunting Terintegrasi di Kecamatan, 4.Ada KAK bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans gizi dan SOP Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
lainnya (disini tidak diminta R nya)
yang telah ditetapkan. (D, O, W) pelaporan
Jumlah 50 0 #DIV/0!
KRITERIA 4.2.1
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan SK penetapan indikator Kinerja pelayan IBU Bayi pencapaian kinerja, ada penetapan masalah, 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan KIA,
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan Balita, 2. Ada Pedoman Pengelolan Program ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL … proses pemilihan dan pebetapan
dan analisisnya. (R,D) Pelayan , 3. Ada SOP-2, indikator dll
nya. (GAUN, RUK dan RPK )
10 0
EP 2
Ada proses pembahasan untuk Penetapan
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan Program kerja , dilakukan berdasarkan analisa,
stunting (sama seperti stunting : Program kerja pemetaan masalah di wilayah dan identifikasi
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D, W) termasuk Regulasi, Pedoman dan SOP sudah penyebab masalah yang melibatkan LP dan LS
masuk di EP 1 secara Terintegrasi ( lengkapi GAUN),
tercantum dalam RUK dan RPK.
10 0
EP 3
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana Observasi tingkat
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru kecukupan alkes, obat,
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan dan BHP,
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan penyimpanan, R/R,
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W) 1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai tata graha gudang
1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian penyimpanan, sarana
Pelayanan KIA, 2. Ada Standart kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA pencatatan di gudang PJ UKM , Koordinator KIA, Bidan
10 0 Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal sesuai standart dsb… Pelaksana
EP 4
10 0
EP 5
Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan 1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB
dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang ada SK dan SOP Media Komunikasi dan dan rekam bukti penyusunannya dengan PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Bidan
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, Koordinasi di Puskesmas melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK Pelaksana, LP/LS
W) dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi dan
Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB, 3.
Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
10 0 rencana/ program kerja.
EP 6
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan Koord. KIA… ttg proses pemantauan
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, dan TL nya … PDSA
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W) intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
10 0
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Ada dokumen laporan secara lengkap dan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai Pedoman / panduan laporan, ada SOP
benar
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Pencatatan dan Pelaporan
10 0
Jumlah 70 0 #DIV/0!
KRITERIA 4.3.1
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada evaluasi
1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2. dan analisa hasil kinerja imunisasi, 3. Ada 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi Imunisasi,… proses pemilihan dan
yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D) Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi, prioritas masalah, ada rencana pemecahan penetapan indikator, tata laksana
3. Ada SOP-2, masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan pengukuran indikator dll
RPK)
10 0
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W) 10 0 Ada Program kerja Imunisasi (lihat EP1 ) Ada dokumen Rencana kerja
EP 3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W) Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Vaksin
dan Logistiknya , Ada Permintaan Vaksin dan Cek Keberadaan stock Pelaksana Imunisasi ttg Pengelolaan
10 0 Logistik , Ada Kartu stock, Ada Laporan vaksin vaksin
EP 4
1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP
1. Ada kartu pencatatan suhu kulkas, Ada
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada SOP pencatatan stock vaksin yg memuat ED vaksin
W) Pelaksanaan Imunisasi, 6.Ada SOP Pemantauan dan Logistik , 3. Ada ketersediaan sarana
coldchain
KIPI dll
10 0
EP 5
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama ada SK dan SOP Media Komunikasi dan bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan Koordinasi di PUSKESMAS.
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
yang telah ditetapkan. (R,D, W) Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
10 0
EP 6
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta rekam bukti pembahasan / analisa hasil
tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D, pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
dan TL nya … PDSA
W) intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
10 0
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai Pedoman / panduan laporan, Ada SOP Ada dokumen [encatatan dan laporan secara
Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP lengkap dan benar
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Pelaporan KIPI
10 0
Jumlah 70 0 #DIV/0!
KRITERIA 4.4.1
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja 1.SK penetapan indikator Kinerja dan target TB, Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,
2. Ada Pedoman Pengelolaan program TB, pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan … proses pemilihan dan pebetapan
analisisnya. (R,D) 3.Ada KAK dan SOP-SOP terkait Kegiatan ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL indikator dll
Pelayanan TB nya. (GAUN, RUK dan RPK )
10 0
EP 2
1.Ada SK Penetapan Program Penanggulangan
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis. (R) Tuberkulosis, 2. Ada Program kerja pencegahan
dan penurunan stunting
10 0
EP 3
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
pencatatan pelaporan terlatih (R) Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Puskesmas,
10 0 Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait.
EP 4
Ada SK Pengelolaan Pelayanan TB, Ada Rencana
Ada Identifikasi Kebutuhan logistik TB sesuai
Kebutuhan obat / alat Pelayanan TB (LOGISTIK
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai OAT dan Non OAT), Ada SOP Permintaan OAT, dengan standart kebutuhan Pelayanan TB Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai SOP Penerimaan OAT, SOP Pengelolaan OAT , yang dikelola, Ada rekam bukti usulan / dan TL nya … PDSA
dengan prosedur (R,D, O, W) permintaan, drooping obat/alkes TB, Ada
SOP Pendistribusian OAT dan SOP Pemusnahan Rekam bukti Pengelolaan logistik sesuai SOP
OAT dan Non OAT
10 0
EP 5
1. Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 2. Ada
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari Rekam pelaksanaan Pelayanan TB sesuai
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan 1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan TB , rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan, 2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan TB , kegiatan, 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5.
pedoman/panduan dan prosedur yang telah 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
ditetapkan. ( R,D, O, W). kegiatan Pelayanan TB, 6. Ada TL dan
pelaporan, (Pengisian aplikasi INM )
10 0
EP 6
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
Program penanggulangan tuberkulosis
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W) rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
10 0
EP 7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
tindaklanjut upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,W) 10 0
EP 8
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 1. Ada Kebijakan penetapan form laporan, 2. Ada dokumen pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP secara lengkap dan benar
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Pencatatan dan Pelaporan Program TB.
10 0
Jumlah 80 0 #DIV/0!
KRITERIA 4.5.1
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
1. SK penetapan indikator dan target Kinerja Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan pencapaian kinerja PTM, ada penetapan 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya. … proses pemilihan dan pebetapan
PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan masalah, ada rencana pemecahan masalah/
(R,D,W) indikator dll
Pelayanan PTM RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
10 0
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 1. Ada Program kerja pencegahan dan
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas penurunan stunting. 2. Ada KAK Program
tenaga terkait P2PTM. (R, D, W) 10 0 Pengendalian Pelayanan PTM
EP 3
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
rencana yang telah disusun bersama Lintas program bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
ditetapkan. (D, O, W)
pelaporan
10 0
EP 4
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan rekam bukti pembahasan / analisa hasil
Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan EP Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
berlaku. (R, D, O, W) 2 intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti dan TL nya … PDSA
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
10 0
EP 5
1. Jadwal kegiatan Pelayanan PTM 2. Ada
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
Rekam pelaksanaan Pelayanan PTM sesuai
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM, rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai 2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan PTM kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan,
dengan panduan praktik klinis dan algoritma , 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus. 5. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W) kegiatan Pelayanan PTM, 6. Ada TL dan
pelaporan.
10 0
EP 6
10 0
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 1. Ada Kebijakan penetapan form laporan PTM ,
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai 2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP Ada dokumen Pencatatan dan Pelaporan
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Pencatatan dan Pelaporan Program PTM secara lengkap dan benar
10 0
Jumlah 70 0
POKOK PIKIRAN:
● Penyelenggaraan pelayanan baik pelayanan manajemen, pelayanan upaya kesehatan masyarakat, maupun upaya kesehata
keluarga, masyarakat, dan lingkungan. Yang dimaksud dengan pasien adalah individu yang menerima manfaat layanan
masyarakat.
● Agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nila
oleh Tim Mutu Puskesmas (TMP). Tim Mutu Puskesmas terdiri dari koordinator-koordinator mutu seperti koordinator KP, PP
SDM yang tersedia di Puskesmas sesuai dengan yang diuraikan di dalam buku Pedoman TKM di Puskesmas.
● Jika sumber daya tersedia maka dapat dibentuk Tim Peningkatan Mutu, Tim Manajemen Risiko, Tim Keselamatan Pasien, d
namun jika tidak tersedia sumber daya maka cukup dengan penunjukan Penanggung Jawab Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, da
● Penunjukan dan persyaratan kompetensi Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh Kepala Puskesmas. Persyaratan kompe
kapasitas untuk mengelola mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Pu
Tata Kelola Mutu.
● Para Tim atau petugas yang bertanggung jawab tersebut, mempunyai tugas untuk menyusun program, melakukan fasilitas
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga haru
berkelanjutan.
● Perlu ditetapkan kebijakan, dan prosedur, serta pedoman dan program peningkatan mutu Puskesmas sebagai acuan bagi K
Koordinator, serta pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko
● Program peningkatan mutu yang dibuat harus mencakup minimal tujuan, target, pembagian tanggung jawab yang jelas se
target tersebut. Program peningkatan mutu perlu diperbaharui secara berkala. Program peningkatan mutu dikomunikasikan k
● Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program m
di Puskesmas
● Program peningkatan mutu, program keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI disusun sec
pengendalian, sampai dengan penilaian dan tindak lanjut
● Program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI disusun sesuai dengan perke
undangan, perkembangan teknologi dan pedoman yang berlaku dalam rangka upaya-upaya perbaikan berkesinambungan
pelayanan
● Proses, hasil kegiatan, penilaian dan tindak lanjut program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajem
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan.
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamata
secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
POKOK PIKIRAN:
● Kepala Puskesmas bertanggung jawab menetapkan prioritas program dan kegiatan yang perlu diperbaiki, dengan
(high risk), melibatkan populasi dalam volume besar (high volume), membutuhkan biaya besar bila tidak dikelola de
atau cenderung menimbulkan masalah (problem prone)
● Area prioritas perbaikan untuk tingkat Puskesmas ditetapkan setiap tahun berdasarkan masalah kesehatan yang a
masyarakat yang menjadi fokus untuk melakukan inovasi. Upaya tersebut harus didukung semua bagian mulai
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasian, dan Laboratorium.
● Keberhasilan perbaikan terhadap area prioritas diukur dengan indikator area prioritas.
● Dalam rangka upaya perbaikan mutu yang berkesinambungan, Kepala Puskesmas memberlakukan Indikator Mutu
a. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan yan
● Indikator mutu yang diprioritaskan berdasarkan permasalahan kesehatan di wilayah kerja disebut dengan Indik
harus didukung oleh KMP. UKM dan UKPP. Contoh: masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan perm
tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan
perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan dukungan manajemen untuk me
● Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) untuk masing-masing sasaran meliputi ketepatan identifikasi pasien
kewaspadaan tinggi, upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada pasien yang m
mengurangi risiko jatuh.
a. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan yan
● Indikator mutu yang diprioritaskan berdasarkan permasalahan kesehatan di wilayah kerja disebut dengan Indik
harus didukung oleh KMP. UKM dan UKPP. Contoh: masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan perm
tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan
perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan dukungan manajemen untuk me
● Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) untuk masing-masing sasaran meliputi ketepatan identifikasi pasien
kewaspadaan tinggi, upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada pasien yang m
mengurangi risiko jatuh.
● Kepala Puskesmas dan Petugas yang diberi tanggung jawab dalam perencanaan dan penerapan peningkatan mut
ketrampilan sesuai dengan peran masing masing melalui pelatihan, lokakarya, kají banding, on the job training atau
● Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti dengan indika
dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya.
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan
mutu Puskesmas dan untuk penyampaian informasi tentang kinerja kepada masyarakat.
POKOK PIKIRAN:
● Manfaat dan keberhasilan program perbaikan mutu hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh ketersediaan da
pengukuran yang sahih terhadap indikator indikator yang ditetapkan.
● Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatk
menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat maka perlu dilakukan validasi dat
● Validasi data dilakukan ketika
o ada indikator baru yang digunakan;
o data akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang telah ditetapkan oleh Puskesmas;
o ada perubahan profil indikator, misalnya: perubahan alat pengumpulan data, perubahan numerator atau den
POKOK PIKIRAN:
● Manfaat dan keberhasilan program perbaikan mutu hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh ketersediaan da
pengukuran yang sahih terhadap indikator indikator yang ditetapkan.
● Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatk
menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat maka perlu dilakukan validasi dat
● Pelaksanaan validasi data hasil pengukuran indikator mutu dilakukan oleh petugas yang diberikan tanggungjawa
tenaga, maka petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas penanggung jaw
● Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis da
● Analisis data melibatkan individu di dalam tim PMP yang memahami manajemen informasi, mempunyai ketera
menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas oleh penanggun
yang diukur sebagai dasar untuk melakukan tindak lanjut perbaikan
● Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan
kontrol, histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola
● Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk pe
dan analisis data indikator mutu pelayanan laboratorium cukup dilakukan mingguan, sedangkan kepatuhan melakuk
tiap minggu. Ketepatan waktu pengumpulan dan analisis data akan dapat digunakan untuk mengukur konsisten
memprediksi kecenderungan pada waktu mendatang,
● Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas . melalui kaji banding dalam empat hal:
a) membandingkan data di Puskesmas dari waktu ke waktu untuk melihat kecenderungan (trend) misalnya data PIS
b) membandingkan dengan Puskesmas lain bila memungkinkan dengan Puskesmas yang sejenis seperti melalui data
c) membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan.
d) jika memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai
lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).
● Sebagai badan publik, Puskesmas wajib menyediakan informasi publik yang akurat, benar dan faktual. Informa
perlu disampaikan kepada publik/masyarakat. Penyampaian informasi tentang kinerja Puskesmas dapat mendoro
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
● Kinerja mutu adalah indikator-indikator mutu yang merupakan tolak ukur yang digunakan untuk mengukur keberh
5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan.
POKOK PIKIRAN:
● Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau menceg
dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan, terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah dite
● Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat m
perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji cob
● Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan
untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan perbaikan.
● Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan d
● Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelaya
ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai
● Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya peningkatan didokum
keselamatan pasien dan program perbaikan.
● Program peningkatan mutu Puskesmas dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setah
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat
penatalaksanaannya
POKOK PIKIRAN:
● Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, ma
dikelola oleh penanggung jawab dan pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/ atau min
kerugian.
● Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen komponen pentingnya meliputi:
a. identifikasi risiko,
b. prioritas risiko,
c. pelaporan risiko,
d. manajemen risiko
e. investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
f. manajemen terkait tuntutan (klaim)
● Register Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen risiko, dan untuk membantu petuga
akibatnya, sehingga dapat melakukan perlindungan terhadap sasaran program, pasien, keluarga, masyarakat, petug
5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pasien, keluarga, masyarakat, petugas, d
ditindak lanjuti
POKOK PIKIRAN:
● Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, dis
berdasarkan identifikasi dan analisis risiko baik yang sudah berakibat terjadinya kejadian/ insiden maupun yang berp
● Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk control) dan pembiayaan risiko (Risk Financing)
Kontrol risiko-terdiri dari : Menghindari risiko (risk avoidance). Mencegah kerugian (Loss Prevention- Frequency). M
dan Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non Insurance) misalnya dengan konsinyasi.
Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan risiko kepada pihak lain melalui pembiayaan, misalnya: asu
● Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (
proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
● Untuk menggunakan metode/ alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus m
daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan dan staf, dan kemudian menerap
Puskesmas mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko p
dan Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non Insurance) misalnya dengan konsinyasi.
Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan risiko kepada pihak lain melalui pembiayaan, misalnya: asu
● Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (
proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
● Untuk menggunakan metode/ alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus m
daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan dan staf, dan kemudian menerap
Puskesmas mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko p
POKOK PIKIRAN:
● Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian pe
kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas.
● Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu,
kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sa
● Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap tang
dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
● Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap akan melakuk
pemberian diit.
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak ef
waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan ke
● Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2)
kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke
● Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesa
penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu k
pemindahan pasien ke unit lain.
● Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telpon antara lain dapat dilakukan dengan m
Recommendation)
● Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan teknik SBAR. memperhatikan kesempatan untuk bertanya d
formulir yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan antara lain: tentang status/kondisi pasien,
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak ef
waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan ke
● Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2)
kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke
● Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesa
penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu k
pemindahan pasien ke unit lain.
● Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telpon antara lain dapat dilakukan dengan m
Recommendation)
● Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan teknik SBAR. memperhatikan kesempatan untuk bertanya d
formulir yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan antara lain: tentang status/kondisi pasien,
adanya perubahan status/kondisi pasien yang signifikan. dan keterbatasan maupun risiko yang mungkin dialami oleh
● Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T). dibaca ulang oleh penerima perintah (
● Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus
bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan
● Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi efektif maka perlu dilakukan edukasi kepad
lokakarya, on the job training atau bentuk lain yang dianggap efektif transfer skill dan pengetahuan terhadap p
efektif
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan pengguna
pada pasien.
● Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, o
dan rupa mirip Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (
● Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat d
peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
mirip
● Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, o
dan rupa mirip Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (
● Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat d
peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
mirip
5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan
POKOK PIKIRAN:
● Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pad
● Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tind
jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewen
pertama.
● Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi
(Universal Protocol), yang meliputi:
a) Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
b) Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan prosedur; dan
c) Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
● Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan bertujuan untuk verifikasi benar orang, benar prosedur, benar sisi, m
medis, hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label, memastikan obat-obatan, cairan intravena, jika ada
tersedia dan siap digunakan.
● Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/ prosedur melibatkan pasien jika memungkinkan dan dilak
membingungkan. Tanda harus dilakukan secara seragam dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ
dari dua anggota badan, satu dari sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, lesi), atau beberap
pencabutan gigi, penandaannya bila perlu, menggunakan hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaaan harus dil
akan melakukan seluruh prosedur dan tetap bersama pasien selama prosedur berlangsung
● Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur dimulai selama pasien terlibat secara aktif dalam pe
Adakalanya pasien tidak memungkinkan untuk berpartisipasi, misalnya: pasien anak, atau ketika pasien tidak kompe
● Jeda/ time out merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau melurusk
dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi ata
● Jeda/ time out merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau melurusk
dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi ata
5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan. Risiko jatuh dapat terjadi pada pasien denga
gangguan keseimbangan, gangguan visus, gangguan mental, dan sebab yang lain.
● Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun untuk meminimalkan terjadinya risiko ja
● Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
1) kondisi pasien, contoh: pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, p
konsumsi alkohol
2) diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson 3) situasi: Pasien yang mendapatkan sedasi atau
untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
4) lokasi: hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan
lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
● Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan baik untuk pasien
mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
● Contoh alat untuk melakukan penapisan pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa, dan
dengan menggunakan get up and go test, atau dengan menanyakan tiga pertanyaan:
a. apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh
b. apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan
c. apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut men
jatuh
● Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan baik untuk pasien
mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
● Contoh alat untuk melakukan penapisan pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa, dan
dengan menggunakan get up and go test, atau dengan menanyakan tiga pertanyaan:
a. apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh
b. apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan
c. apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut men
jatuh
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan
POKOK PIKIRAN:
● Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau be
Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD). 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3)
Kejadian sentinel (KS)
● Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kondisi Potensial Cedera (KPC). 2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 3) K
dan 5) Kejadian Sentinel (KS)
● Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis Insiden terdiri dari :
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya pasien jatuh da
2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada pasien tapi tidak terjadi cedera.
Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pasien, obat telah diminum tapi pasien tidak mengalami cedera.
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpot
rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan diletakkan di ruang gizi
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai terpapar pada pasien karena d
pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan
POKOK PIKIRAN:
● Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau be
Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD). 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3)
Kejadian sentinel (KS)
● Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kondisi Potensial Cedera (KPC). 2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 3) K
dan 5) Kejadian Sentinel (KS)
● Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis Insiden terdiri dari :
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya pasien jatuh da
2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada pasien tapi tidak terjadi cedera.
Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pasien, obat telah diminum tapi pasien tidak mengalami cedera.
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpot
rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan diletakkan di ruang gizi
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai terpapar pada pasien karena d
pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga
5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau ceder
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada:
- kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh: kematian akibat prose
- kematian bayi aterm
- bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien
d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi seca
anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas
● Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk men
insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
● Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau
penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong
proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
● Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis inv
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
● Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelapo
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpot
rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan diletakkan di ruang gizi
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai terpapar pada pasien karena d
pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga
5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau ceder
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada:
- kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh: kematian akibat prose
- kematian bayi aterm
- bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien
d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi seca
anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas
● Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk men
insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
● Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau
penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong
proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
● Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis inv
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
● Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelapo
yaitu semua jenis insiden termasuk kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera maupun kej
dilaporkan adalah IKP yang menunjukkan grading kuning dan merah berdasarkan hasil analisis. Ditentukan juga siap
dan tindak lanjutnya .
● Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayana
POKOK PIKIRAN:
● Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehat
● Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan be
POKOK PIKIRAN:
● Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehat
● Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan be
● Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a) penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b) bekerjasama dengan pasien atau klien
c) bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d) bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e) meminimalisir risiko
f) mempertahankan kinerja profesional
g) perilaku profesional dan beretika
h) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i) upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
● Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan memini
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
● Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan, sehingga melindungi sumbe
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
● Risiko infeksi yang didapat dan/ atau ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional pemberi asuhan, te
diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan melalui kegiatan PPI.
● Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewasp
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
● Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan memini
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
● Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan, sehingga melindungi sumbe
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
● Risiko infeksi yang didapat dan/ atau ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional pemberi asuhan, te
diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan melalui kegiatan PPI.
● Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewasp
dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta
pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit infeksi terkait pelayana
dilakukan pelaporan sesuai peraturan perundang-undangan.
● Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puske
populasi yang dilayani, geografis, jumlah pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Pro
● Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan dengan optimal perlu ditetapkan staf yang terlatih
prinsip-prinsip dan program PPI dalam pelayanan berdasarkan kebijakan dan pedoman yang mengacu pada ketentu
● Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator indikator sebagai bukti dilaksanakannya
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun da
Pokok Pikiran:
● Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya keseh
mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat. Pelaksanaan identi
PPI.
● Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui kewaspad
dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terk
infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terja
Pokok Pikiran:
● Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya keseh
mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat. Pelaksanaan identi
PPI.
● Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui kewaspad
dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terk
infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terja
● Untuk penerapan kewaspadaan isolasi perlu dipastikan :
a. ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD): sarung tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu dan gaun pelindung;
b. ketersediaan linen yang benar;
c. ketersediaan alat medis sesuai ketentuan;
d. ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman;
e. penyimpanan dan penanganan produk makanan dan nutrisi yang sesuai standar.
f. pengelolaan limbah melalui penempatan yang aman dan pembuangan limbah klinis dan limbah yang berpotens
tajam / jarum dan peralatan sekali pakai lainnya yang mungkin bersentuhan dengan tubuh cairan;
● Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan kotoran konstruks
bahaya potensial terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu Puskesmas haru
yang dituangkan dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infection control risk asse
5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan men
baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan.
POKOK PIKIRAN:
● Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi r
keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspada
antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan.
● Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsiste
peraturan perundang-undangan, melalui
a. Kebersihan tangan:
Kebersihan tangan merupakan salah satu cara yang sangat efektif dalam pencegahan infeksi yang wajib dilakukan b
luas. Penerapan dan edukasi tentang kebersihan tangan perlu dilakukan secara terus menerus agar dapat dilaksanak
b. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) secara benar dan sesuai indikasi Alat Pelindung Diri (APD) digunakan
Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah dan mengendalikan infeksi Alat Pelindung Diri (APD
infeksi, APD yang dimaksud meliputi tutup kepala (topi), masker, google (perisai wajah), sarung tangan, gaun pelin
petugas Puskesmas, dan digunakan sesuai dengan indikasi dalam pemberian asuhan pasien
c. Etika batuk dan bersin
Etika batuk dan bersin diterapkan untuk semua orang untuk kasus infeksi dengan transmisi droplet atau airbo
menggunakan tisu atau lengan dalam baju, segera buang tisu yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah, kemud
pencuci tangan berbasis alkohol, dan wajib menggunakan masker.
d. Penempatan pasien dengan benar
Pasien dengan penyakit infeksi harus ditempatkan terpisah dengan pasien bukan penyakti infeksi. Penempata
sebaiknya ditempatkan di ruangan tersendiri. Bila tidak tersedia ruangan tersendiri dapat dilakukan kohorting. Jara
satu meter.
e. Penyuntikan yang aman
Tindakan penyuntikan yang aman perlu memperhatikan kesterilan alat yang digunakan dan prosedur penyuntikan
dan berlaku juga pada penggunaan vial multi dosis untuk mencegah timbulnya kontaminasi mikroba saat obat dipa
meliputi:
(1) menerapkan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat
injeksi.
(2) semua alat suntik yang dipergunakan harus sekali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur walaupun jarum su
(3) gunakan single dose untuk obat injeksi dan cairan pelarut/ flushing.
(4) proses pencampuran obat dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(5) pengelolaan limbah tajam bekas pakai perlu dikelola dengan benar sesuai perundang-undangan yang berlaku.
f. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar.
f. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar.
Menurunkan risiko infeksi melalui kegiatan dekontaminasi melalui proses pembersihan awal (pre clearning), pem
kategori Spaulding meliputi:
(1) kritikal berkaitan dengan alat kesehatan yang digunakan pada jaringan steril atau sistim pembuluh darah de
partus set.
(2) semi kritikal, peralatan yang digunakan pada selaput mukosa dan area kecil dikulit yang lecet dengan mengguna
(OPA)/Guedel, penekan lidah, kaca gigi.
(3) non kritikal peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh yang berhubungan dengan kulit yang utuh
termometer.
- pembersihan merupakan proses secara fisik membuang semua kotoran darah, atau cairan tubuh lainnya dari pe
bersih dengan detergen (golongan disinfenktan dan klorin dengan komposisi sesuai dengan standar yang berl
disinfeksi atau sterilisasi
● sterilisasi merupakan proses menghilangkan semua mikroorganisme termasuk endospore menggunakan uap
kimiawi, atau cara sterilisasi yang lain.
Dekontaminasi lingkungan yaitu pembersihan permukaan lingkungan yang berada di sekitar pasien dari kemu
Pembersihan dilakukan dengan menggunakan cairan desinfektan seperti call klorin 0,05% untuk ukaan lingkungan d
dan produk darah. Selain klorin dapat digunakan desinfektan lain sesuai ketentuan.
5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
● Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang terbukti menurunkan risiko infeksi yang terjadi pada fasilit
● Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta ditempel pada tempat yang mudah dibaca.
diedukasi tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga
● Kebersihan tangan merupakan kunci efektif pencegahan dan pengendalian infeksi sehingga Puskesmas harus men
● Setiap karyawan Puskesmas harus memahami 6 (enam) langkah dan 5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan t
● Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
(2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
● Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
(2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam p
melalui transmisi air borne.
POKOK PIKIRAN:
● Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan tra
terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne,
● Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang m
diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
● Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang
sesuai dengan prinsip PPI. Upaya pencegahan juga perlu ditujukan untuk memberikan perlindungan kepada staf, p
benar setiap hari selama pasien tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien pulang harus dilakuk
● Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memb
kohorting dan mengajarkan etika batuk.
● Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai ketentuan.
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Pu
POKOK PIKIRAN:
● Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya,
untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan lingkungan pasien.
● Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol protokol kesehatan dan prosedur yang sesua
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 40 0
EP 3
EP 4
Jumlah 40 0
KRITERIA 5.1.3.
SKOR SKOR
Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
10 0
10 0
Jumlah 40 0
EP 2
EP 3
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta 10 0
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)
Jumlah 40 0
KRITERIA 5.2.1 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
Jumlah 20 0
EP 2
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait 10 0
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
EP 3
Dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan daerah
Kabupaten/Kota serta dikomunikasikan
kepada pemangku kepentingan tentang hasil 10 0
program manajemen risiko, dan rencana
tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,
W)
EP 4
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali 10 0
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)
Jumlah 40 0
EP 2
Jumlah 20 0
EP 2
EP 3
10 0
Jumlah 20 0
EP 2
Jumlah 30 0
Jumlah 20 0
KRITERIA 5.4.1
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
Jumlah 20 0
EP 2
Jumlah 20 0
EP 2
Jumlah 20 0
EP 2
Jumlah 20 0
Jumlah 20 0
EP 2
Jumlah 30 0
EP 2
Jumlah 20 0
Jumlah 20 0
REGULASI
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
SK dan SOP komunikasi efektif
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Bukti penyusunan standar perilaku SK tentang standar perilaku yang
(pertemuan, ditentukan perilaku apa mendukung budaya keselamatan,
yang tidak boleh dilakukan di perilaku yang tidak boleh. SOP tentang
Puskesmas) pelaporan jika mengalami perlakuan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur yang tidak sesuai.
penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien
SK tentang Standar Perilaku (yang
mendukung budaya keselamatan,
perilaku yang tidak boleh)
#DIV/0!
#DIV/0!
SK tentang Penerapan Kewaspadaan
Standar, SOP kebersihan tangan,
penggunaan APD, penyuntikan yang
aman, penggunaan peralatan
perawatan pasien, pengendalian
kesehatan lingkungan, penanganan
limbah infeksius dan non infeksius,
benda tajam dan jarum, darah dan
komponen darah, pemrosesan
peralatan pasien dan penatalaksanaan
linen dan laundry, kesehatan
karyawan/perlindungan petugas
kesehatan. penempatan pasien,
hygiene respirasi/etika batuk, tertusuk
jarum
#DIV/0!
#DIV/0!
100.00%
B V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
DOKUMEN OBSERVASI
Surat tugas tim validasi data.Bukti Cara melakukan validasi data dan hasil
validasi data indikator mutu IMPP, validasi
INM, SKP, Indikator Mutu Pelayanan
dan PPI
Bukti FMEA
Bukti komunikasi saat serah terima Proses komunikasi serah terima pasien
pasien (form serah terima pasien)
Keberhasilan PDSA
Cara melakukan identifikasi dan
analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM dan UKPP
penatalaksanaan risiko
hasil program manajemen risiko,
rencana tindak lanjut dan tindaklanjut
risiko
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
1.1 perencanaan terpadu 2.1 perencanaan pelayanan UKM
puskesmas terpadu
1.1.1 perencanaan terpadu 2.1.1 identifikasi KH 4.1.1-5 EP
puskesmas 2
2.1.2 Keg pemberdayaan tertuang
dalam perenc
2.1.3 RPK