Puskesmas Kode
Nama Individu NIK
TanggalLahir NKK
JenisKelamin Telepon
Alamat DiagnosaMedis
Puskesmas Kode
Nama Keluarga NKK
Telepon
Alamat MasalahKesehatan
Puskesmas Kode
Nama Kelompok/ NKK
Desa/Kelurahan
Telepon
Alamat MasalahKesehatan