Anda di halaman 1dari 2

DATA KEBUTUHAN PEMBUATAN ID CARD

JENIS
NO NIK NAMA LENGKAP TEMPAT TANGGAL LAHIR ALAMAT SESUAI KTP ALAMAT DOMISILI NO TELP EMAIL JABATAN
KELAMIN

1 9101015112900001 Dwi Jayanti Merauke, 11 Desember 1990 Jl. Sumbawa Jl. Sumbawa PEREMPUAN 082292531621 dwi.okah@gmail.com Medical Center
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

CATATAN : 1. MENGIRIMKAN FILE SOFT COP PAS FOTO UKURAAN 3 X 4


2. MENGIRIMKAN FILE SCAN KTP (JPG)
2. MENGIRIMKAN FILE SCAN NPWP (JPG)
NOMOR SERTIFIKAT UKURAN SERAGAM
NOMOR NPWP
VAKSIN
BAJU CELANA SEPATU (40,41, Dst..)
81.638.955.5-956.000 600a5b15ec44a9014b317f47 L L 38

Merauke, 14 September 2021


KEPALA BIDANG

NAMA

Anda mungkin juga menyukai