MONITORING STERILISASI DI RUMKITAL MERAUKE

RUANG :
BULAN / TAHUN :

NO INDIKATOR PENILAIAN PEMBERSIHAN DAN STERILISASI ALAT YA TDK

1 FASILITAS
a. Tersedia ruang khusus proses dekontaminasi
b. Air mengalir
c. Tersedia larutan enzimatik (bayklin)
d. Ada sikat
e. Tersedia APD
f. Ada tempat limbah infeksi dan non infeksi
g. Petugas cukup

2 PROSES PEMBERSIHAN ALAT KRITIS

a. Proses pembersihan dilakukan dekontaminasi
b. Petugas menggunakan APD
c. Alat yang kotor direndam dengan larutan bayclin 0.5% selama 15'
d. Alat disikat hingga bersih dari kotoran, cairan tubuh pasien
e. Bilas dengan air mengalir hingga bersih

3 PROSES STERILISASI ALAT

a. Proses Pemisahan Alat
1) Alat operasi
2) Alat perawatan pasien
b. Melakukan packing alat dengan cara membungkus dengan kain
c. Labeling indikator(stiker) melakukan penanggalan di produksi
d. Penyeterilan alat
e. Alat medis disterilisasi dengan autoclaf sesuai SPO
f. Susun alat steril sesuai dengan jenisnya di rak penyimpanan

SCORE :
Jumlah ya × 100
Jumlah ya + tidak

AUDIT FASILITAS PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

 DI RUMKITAL MERAUKE

RUANGAN :
TANGGAL : BULAN :
Jumlah
No. Indikator Jenis Fasilitas Ada Tidak Ruang dan Keterangan
Bed
1 Standar Prosedur Operasional 1. Cuci tangan
(SPO) 2. Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Pengolahan limbah
a. Pengolahan
limbah benda
tajam
b. Pengolahan
limbah infeksius
c. Pengolahan
limbah non
infeksius
4. Pengolahan linen
5. Perawatan peralatan
pasien
6. Praktek menyuntik
yang aman
7. Pengendalian
lingkungan
2 Cuci Tangan 1. Poster 6 langkah cuci
( Hand Hygiene) tangan dan 5 momen
cuci tangan
2. Wastafel di nurse
station
3. Sabun cair
4. Handrub berbasis
alkohol
5. Tissue towel
6. Tong sampah tempat
tissue bekas
3. Alat Pelindung Diri (APD) 1. Sarung tangan
bersih
2. Sarung tangan steril/
kebidanan
3. Sarung tangan
rumah tangga
4. Masker bedah
5. Masker N-95
6. Gaun/schort
7. Kacamata/ google
8. Pelindung kaki/
sepatu both
9. Tutup kepala/ topi
4. Penanganan Limbah 1. Tempat sampah
infeksius
2. Tempat sampah non
infeksius
3. Tempat limbah
benda tajam (safety
box)
4. Kantong kuning
 5. Kantong hitam
6. Tempat
pembuangan
sampah sementara
7. Troly pengangkutan
limbah medis
8. Insenerator
9. Spoelhook
10. Sarana IPAL
5. Pengolahan Linen dan 1. Tempat linen kotor
Laundry infeksius
2. Tempat linen kotor
non infeksius
3. Troly linen kotor
tertutup
4. Troly linen bersih
tertutup
5. Shower
6. Air panas
7. Lemari linen bersih
8. Setrika
9. Mesin cuci dan
pengering
10. Tempat penjemuran
11. Deterjen
12. Clhorhexidin 0,5%
6 Perawatan Peralatan Pasien 1. Wadah plastik berisi
cairan enzimatik
2. Larutan clhorhexidin
0,5%
3. Alcohol
4. Deterjen
5. Fasilitas Ruang
Sterilisasi
7. Praktek Menyuntik yang Aman 1. Troly injeksi
2. Bak injeksi
3. Kapas alcohol/
alcohol pad
4. Tourniquet
5. 1 spuit untuk 1
injeksi dan 1pasien
8. Pengendalian Lingkungan 1. Spilkit
2. Sapu setiap
ruangan
3. Pengepel atau mop
tiap ruangan
4. Ember berisi
deterjen
5. Ember berisi air
bersih
6. Troly house keeping
7. Cairan antiseptic/
clhorhexidin 0,5%
Jumlah fasilitas yang tersedia :
Jumlah fasilita yang tidak tersedia :
Total % :
 FORMULIR SURVAILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

BULAN/TAHUN :

RUANGAN :
INFEKSI
TINDAKAN RUMAH TIRAH MACAM AB HASIL KULTUR
TGL NO S TL NAMA/RM DX MEDIS DEKUB PLEB
SAKIT BARING
UC IVL ETT ISK 1 2 3 Sputum Darah Urine
 MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

RUMKITAL MERAUKE

Tahun:
Bulan :
Ruangan :

5 MOMEN MELAKUKAN CUCI TANGAN

SETELAH
PETUGAS SESUDAH SETELAH KONTAK
NO TGL YANG SEBELUM SEBELUM
KONTAK KONTAK LINGKUNGAN
DIAMATI KONTAK TINDAKAN
CAIRAN DENGAN DAN
PASIEN ASEPTIK
TUBUH PASIEN PERALATAN
PASIEN
 IPCN AUDITOR / IPCLN

MONITORING KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

Tanggal :

Ruangan :

NO JENIS KEGITAN YA TIDAK KET

1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
Tidak memberikan benda tajam habis pakai ke orang
2
lain
Jika harus memberikan benda tajam ke orang lain
3
gunakan container
Limbah benda tajam di masukkan kedalam kotak
4
khusus (tahan tusuk dan tahan air)
5 Kotak limbah benda tajam ¾ penuh di tutup rapat dan
 di buang ketempat penyimpanan sementara
JUMLAH
SCOR (%)
Tanggal :

NO JENIS KEGITAN YA TIDAK KET

1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
Tidak memberikan benda tajam habis pakai ke orang
2
lain
Jika harus memberikan benda tajam ke orang lain
3
gunakan container
Limbah benda tajam di masukkan kedalam kotak
4
khusus (tahan tusuk dan tahan air)
Kotak limbah benda tajam ¾ penuh di tutup rapat dan
5
di buang ketempat penyimpanan sementara
JUMLAH
SCOR (%)
 MONITORING PEMBUANGAN LIMBAH RUMKITAL MERAUKE

RUANGAN : TANGGAL :

N
JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
O

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah

Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik

2
kuning

Limbah non infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik

3
hitam

4 Limbah tajam dimasukkan ke safety box

5 Limbah setelah 3/4 penuh , segera diikat dan dibuang

6 Tempat sampah dalam kondisi bersih

JUMLAH
SKOR (%)

Tanggal :

N TIDA
JENIS KEGIATAN YA KET
O K

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah

Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik

2
kuning

Limbah non infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik

3
hitam
MONITORING
4 PELAKSANAAN
Limbah tajam dimasukkan kePENCEGAHAN
safety box DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI UNIT GIZI
5 Limbah setelah 3/4 penuh , segera diikat dan dibuang

6 Tempat sampah dalam kondisi bersih

JUMLAH
SKOR (%)

TANGGAL:
NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Alur Pelayanan 1. Tersedia Pintu masuk bahan
makanan mentah yang terpisah
dengan pintu distribusi makanan.

2. Alur proses bahan makanan hingga

 distribusi sesuai
3. Alur keluar masuk petugas sesuai
2 Kebersihan peralatan 1. Pencucian alat secara Manual.
makanan dan 2. Pencucian alat secara Automatic
minuman Washer
3. Proses pembilasan dengan air panas
(700 C)
3 Cara penyimpanan Pengaturan
makanan (sanitasi 1. Barang yang di simpan mudah
gudang) diambil dan mudah penyimpanan
2. Ada rotasi penyimpanan teratur
barang lama dan barang baru ( first
in first out)
3. Suhu monitor-log
4. Penyimpanan daging/ikan khusus
5. Penyimpanan telur khusus
6. Penyimpanan Sayur Khusus
Keamanan dan kebersihan gudang
1. Lantai bersih, tidak berdebu
2. Bahan makanan terbungkus rapat,
bersih, tidak berdebu
3. Bebas kecoa, semut,tikus dll
4. Tinggi rak dari permukaan lantai
min 30 cm
5. Jarak antara penyimpanan barang
paling atas dengan langit-langit
min. 60 cm
6. Jarak antara penyimpanan barang
dengan dinding min. 15 cm
7. Suhu monitor –log
4 Cara pengolahan Tempat pembersihan bahan makanan
makanan 1. Air memenuhi syarat air bersih, tidak
terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor lancar
3. Tempat sampah tertutup rapat
4. Serangga dan tikus
Tenaga pengolah
1. Kebersihan perseorangan baik,
selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan.
2. Memakai tutup kepala, masker,
Memakai celemek
3. Berkuku pendek,
4. Tidak memakai perhiasan tangan,
5. Menjamah makanan matang
menggunakan alat (penjepit, garpu,
sarung tangan plastic)
Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan yang
bersih
2. Bahan makanan yang akan diolah
harus sesuai jenis spesifikasi bahan
makanan RS
3. Tempat persiapan, meja peracikan
bersih, bebas kecoa, semut, tikus,
kucing
4. Peralatan bersih
5. pengolahan tidak dicampur adukan
cara penggunaannya
6. Alas potong/talenan dipisahkan
(nabati, hewani, sayur)
7. Tempat pencucian alat makan
terpisah dgn tempat pencucian
bahan makanan.
1. Tersedia APD
2. Tersedia Handwash dan westafel
Ruangan 3. Kepatuhan HH Petugas
5
Pencampuran Susu 4. Ruangan bersih, bebas dari kecoa,
semut, tikus dll

5. Keadaan tempat pencucian alat

 makan bersih
6. Suhu monitor-log
1. Lantai bersih dari debu dan sampah
2. Permukaan lingkungan bersih/tidak
6 Kebersihan Dapur berdebu
3. Lawa – lawa tidak ada
4. Lantai kering / tidak licin
7 Cara pengangkutan 1. Alat pengangkutan makanan/kereta
makanan makanan harus bersih
2. Alat pengangkut makanan tertutup
3. Makanan senantiasa dalam
keadaan tertutup
4. Jadwal pembersihan kereta makan
8 Penyimpanan dingin 1. Sesuai bahan makanan
2. Sesuai suhunya
3. Isi lemari pendingin tidak penuh
sesak dan tidak sering buka tutup
4. Ada form pemantauan suhu
5. Di isi secara rutin
9 Cara penyajian 1. Kebersihan alat dan tempat dilokasi
makanan penyajian baik
2. Hygiene perorangan baik
3. Tehnik pelayanan ramah, sopan,
menghormati
4. Tehnik penyajian baik, makanan
ditutup wrap
KETERANGAN
Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia /tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicaple/ Tidak dapat diterapkan

Petugas

(...................................)
 MONITORING LAUNDRY RUMKITAL

No Kegiatan Ya Tidak
I Fasilitas
1 Fasilitas air bersih dingin
2 Fasilitas air bersih panas
3 Terpisah area kotor, area bersih, area penyimpanan dan area distribusi
4 Tersedia mesin washer
5 Tersedia mesin wpengering
6 Tersedia mea bahan stainless steel
Tersedia lemari dari bahan tidak berpori/stainless
7
steel/kaca/alumunium
8 Kamar mandi/toilet petugas
9 Wastael untuk cuci tangan
10 Troli kotor dan troli bersih tertutup
II Alur atau desain laundry
1 Pintu masuk linen kotor dan pintu keluar linen bersih berbeda
2 Area pemilahan linen kotor/ineksius terpisah
3 Area mesin washer
4 Area bersih terpisah
5 Area mesin pengering
6 Area mesin ironsetrika besar dan kecil
7 Area pelipatan
8 Area distribusi
9 Area penyimpanan linen bersih
III Sistem manajemen
1 Ada pedoman pelayanan laundry
2 Ada SPO pelayanan laundry
3 Ada pencatatan barang masuk dan keluar
4 Ada pemeriksaan kessehatan petugas
IV Ketersediaan BHP
1 Selalu tersedia APD
2 Selalu tersedia bahan pencuci (deterjen,dll)
V Kebersihan lingkungan
1 Area cuci bebas dari debu, tidak licin dan terlihat bersih
2 Mesin washer tidak ada debu dan kotoran
3 Mesin pengering tidak ada debu dan kotoran
4 Mesin setrika tidak berdebu dan kotor
5 Mesin pelipatan bebas debu dan kotoran
6 Lemari bersih dan tertata baik
7 Semua area lantai bebas debu dan kotoran
VI Petugas
1 Petugas selalu menggunakan APD lengkap di area kotor
2 Petugas selalu memakai asker dan tutup kepala di area bersih
VII Penaganan linen untuk mencegah kontaminasi silang
1 Pisahkan linen kotor ineksius dan non ineksius oleh penghasil linen
kotorineksius
2 Kantong linen kotor ineksius dan non inefksius 3/4 penuh segera ikat
Pengangkutan linen kotor menggunakan troli tertutup khusus linen
3
kotor
VII
I Proses pencucian
 1 Proses pembasahan untuk pembersihan kotoran yang mudah larut
tanpa bahan kimia dan suhu rendah
2 Proses pencucian untuk melepaskan kotoran dengan air panas agar
deterjen bekerja dgn optimal
3 Untuk linen berwarna putih dilakukan pemucatan dgn aktif klorin dan
air suhu 60◦C
4 Proses pembilasan dgn air dingin di ulang 2-3 kali
5 proses pembilasan akhir dgn pemmerasan ringan
6 Proses pembilasan akhir untuk menetralkan bahan-bahan kimia
7 Proses setrika/ ironing sesuai besar dan kecilnya
IX Proses pelipatan
1 Linen yang sudah beersih pastikan di lipat di meja yg bersih
2 Sesuaikan jenis dan jummlah linen
X Distribusi linen
Ada pengaturan sistem FIFO (first in first out) untuk linen habis cuci
1
sebelum didistribusi
Pengangkutan linen bersih menggunakan troli tertutup khusus linen
2
bersih
Jumlah Total

Total umlah Ya : Total jumlah Ya dan Tidak X 100%

 FORM MONITORING MENYUNTIK AMAN
LOKASI/UNIT:
TANGGAL :
N
STANDAR YA TIDAK KETERANGAN
O
1 Petugas Memastikan Obat
Sesuai 5 Benar (Benar Pasien,
Benar Obat, Benar Dosis,
Benar Cara Pemberian, Benar
Dokumentasi)
2 Jarum Suntik Steril, Sekali
Pakai Buang
3 Petugas Cuci Tangan Sebelum
dan Sesudah Melakukan Injeksi
4 Petugas Memberi Informasi
tentang Prosedur Tindakan
yang akan Dilakukan.
5 Petugas Harus Menggunakan
APD yang telah ditetapkan yaitu
Sarung Tangan Disposible,
Gunakan Double Handscoon
apabila diketahui Pasien
Berpenyakit Menular.

6 Tempat yang akan dilakukan

Injeksi harus dilakukan
Disinfeksi dengan
Menggunakan Alkohol.
7 Jarum disarungkan dengan
tutupnya tanpa memegang
Langsung

8 Sampah Tajam bekas Injeksi

harus dibuang di tempat
Sampah Benda Tajam yang
telah tersedia.

Ket: APD: Alat Pelindung Tubuh

 Surveilans Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Bulan/Tahun
Ruangan
Surveyor

JENIS OPERASI ASA Klasifikasi

No Nama Pasien Tgl INF DX Score Score T time Score Total Score Antibiotik Ket
B BK K Ktr 1 2 3 4 5