PROGRAM DATA : KARTU - RUMAH (PEMERIKSAAN RUMAH)

PUSKESMAS :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ???
PARAMETER PEMERIKSAAN KRITERIA
ALAMAT
NO. NAMA KK JUMLAH JIWA KESLING RUMAH SERANGGAPEKARANGAN
KANDANG RUMAH
DUSUN/RW/RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SEHAT

1 Nizam Sutarja yes Tamberu Brt/Tamberu belum diperiksa 10 nop 1 1 1 1 1 1 1

2 Diah Fidayanti Tamberu Brt/Tamberu belum diperiksa 10 nop 1 1 1 1 1 1 1
3 Tra Tamberu Brt/Tamberu belum diperiksa 11 nop 1 1 1 1 1 1 1
4 Ria iii dsn aa belum diperiksa 11 nop 1 1 1 1 1 1 1
5 Des iii dsn aa belum diperiksa 12 nop 1 1 1 1 1 1 1
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PROGRAM DATA : KARTU - RUMAH (PEMERIKSAAN RUMAH)
PUSKESMAS :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ???
PARAMETER PEMERIKSAAN KRITERIA
ALAMAT
NO. NAMA KK JUMLAH JIWA KESLING RUMAH SERANGGAPEKARANGAN
KANDANG RUMAH
DUSUN/RW/RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SEHAT

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
PROGRAM DATA : KARTU - RUMAH (PEMERIKSAAN RUMAH)
PUSKESMAS :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ???
PARAMETER PEMERIKSAAN KRITERIA
ALAMAT
NO. NAMA KK JUMLAH JIWA KESLING RUMAH SERANGGAPEKARANGAN
KANDANG RUMAH
DUSUN/RW/RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SEHAT

59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
PROGRAM DATA : KARTU - RUMAH (PEMERIKSAAN RUMAH)
PUSKESMAS :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ???
PARAMETER PEMERIKSAAN KRITERIA
ALAMAT
NO. NAMA KK JUMLAH JIWA KESLING RUMAH SERANGGAPEKARANGAN
KANDANG RUMAH
DUSUN/RW/RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SEHAT

88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
PROGRAM DATA : KARTU - RUMAH (PEMERIKSAAN RUMAH)
PUSKESMAS :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ???
PARAMETER PEMERIKSAAN KRITERIA
ALAMAT
NO. NAMA KK JUMLAH JIWA KESLING RUMAH SERANGGAPEKARANGAN
KANDANG RUMAH
DUSUN/RW/RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SEHAT

117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
PROGRAM DATA : KARTU - RUMAH (PEMERIKSAAN RUMAH)
PUSKESMAS :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ???
PARAMETER PEMERIKSAAN KRITERIA
ALAMAT
NO. NAMA KK JUMLAH JIWA KESLING RUMAH SERANGGAPEKARANGAN
KANDANG RUMAH
DUSUN/RW/RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SEHAT

146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
PROGRAM DATA : KARTU - RUMAH (PEMERIKSAAN RUMAH)
PUSKESMAS :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ???
PARAMETER PEMERIKSAAN KRITERIA
ALAMAT
NO. NAMA KK JUMLAH JIWA KESLING RUMAH SERANGGAPEKARANGAN
KANDANG RUMAH
DUSUN/RW/RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SEHAT

175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
PROGRAM DATA : KARTU - RUMAH (PEMERIKSAAN RUMAH)
PUSKESMAS :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ???
PARAMETER PEMERIKSAAN KRITERIA
ALAMAT
NO. NAMA KK JUMLAH JIWA KESLING RUMAH SERANGGAPEKARANGAN
KANDANG RUMAH
DUSUN/RW/RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SEHAT

204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
PROGRAM DATA : KARTU - RUMAH (PEMERIKSAAN RUMAH)
PUSKESMAS :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ???
PARAMETER PEMERIKSAAN KRITERIA
ALAMAT
NO. NAMA KK JUMLAH JIWA KESLING RUMAH SERANGGAPEKARANGAN
KANDANG RUMAH
DUSUN/RW/RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SEHAT

233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250

Skor Resiko
1 2
No. Resiko Pencemaran
0R
1R
2R
3S
4S
PROGRAM DATA : KARTU - RUMAH (PEMERIKSAAN RUMAH)
PUSKESMAS :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ???
PARAMETER PEMERIKSAAN KRITERIA
ALAMAT
NO. NAMA KK JUMLAH JIWA KESLING RUMAH SERANGGAPEKARANGAN
KANDANG RUMAH
DUSUN/RW/RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SEHAT

5S
6T
7T
8T
9 AT
10 AT
11 AT
 KARTU - RUMAH ( PEMERIKSAAN RUMAH )

Desa : Bulan :
Puskesmas : 0 Tahun :
Kecamatan : Petugas Survey :
Kabupaten :

A 1 Nomer Urut 1 2 3 4 5
2 Nama KK ra se wi ha
3 Jumlah Jiwa 5
4 Rumah Sehat ( Status Sarana ) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
B. l Sarana Kesehatan Lingkungan
1 Pembuangan Kotoran
2 Penyedian air bersih
3 Pembuangan sampah
4 Pembuangan air limbah
II Keadaan Rumah
5 Jendelah ruang tidur
6 Lubang asap dapur
7 Ruang tidur tidak lembab
8 Tidak padat penghuni
III Binatang/Serangga penular penyakit
9 Bebas kentik Aides Agypti
10 Bebas tikus
IV Pekarangan
11 Bersih
12 Dimanfaatkan
V Kandang ( Bila ada )
13 Terpisah dari rumah
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KRETERIA RUMAH SEHAT 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Keterangan : >60% Rumah Sehat (=RS)

1. Tidak atau tak ada <60% Rumah Tidak Sehat (=TS)
2. Ya atau ada dan memenuhi syarat
3. Ada tapi tak berfungsi atau tak memenuhi syarat
4. Bukan milik sendiri tapi memenuhi syarat
5. Bukan milik sendiri dan tak memenuhi syarat
 6 7 8 9 10 11 12

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

13 14 15 16 17 18 19

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

20

1 2 3 4 5

0 0 0 0 0

0.00
 REKAP HASIL PEMERIKSAAN RUMAH TAHUN
TAHUN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
JUMLAH DESA / :
KELURAHAN
JUMLAH DUSUN :

PARAMETER PEMERIKSAAN
JUMLAH
NO. NAMA KK ALAMAT DUSUN/RW/RT KESLING RUMAH SERANGGA PEKARANGAN KANDANG
JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 ra 0

2 se

3 wi

4 #VALUE!

5 #VALUE!

6 #VALUE!

7 #VALUE!

8 #VALUE!

9 #VALUE!

10 #VALUE!

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Pemeriksa
KRITERIA
RUMAH
SEHAT