FSN-Surabaya/F-03 Pos Gizi Halaman 1 dari 2

Rangkuman Makan Siang Anak Selama Pos Gizi

Nama Anak : ………………………………………...

Pos Gizi : …………………….RT …… RW ……
Kader yang mengisi : ………………………………………...

Makan siang anak (ya/ tidak)* :

Hari pos gizi ke- : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10

* beri tanda lingkaran jika anak makan siang sesuai harinya

Berikan tanda v pada jawaban yang terpilih

Penggolon Jenis Makanan Frekuen Tidak Jarang Sering (
gan si (isi Pernah (1-3 kali > 4 kali
dgn selama selama
tanda pos gizi) pos gizi)
turus)
Makanan
Penyimpang
Positif

Enriching Kacang tanah

Food Kacang hijau
Kacang merah
Ebi/rebon
Teri

Makanan
lainnya

1
FSN-Surabaya/F-03 Pos Gizi Halaman 1 dari 2

1. Sebutkan jenis bahan makanan penyimpang positif yang :

a. Tidak pernah di makan oleh anak
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
b. Jarang di makan oleh anak
………………………….
………………………….
………………………….
c. Sering di makan oleh anak
………………………….
………………………….
………………………….

2. Apakah pola makan anak sudah sesuai dengan piramida makanan (pilih salah
satu)

Mengandung zat tenaga (nasi,

roti, mie, tepung, singkong, a. Ya b. Tidak
jagung dll)
Mengandung zat pembangun
(tempe, tahu, telur, ikan, teri, a. Ya b. Tidak
kacang-kacangan dll)
Mengandung zat pengatur
a. Ya b. Tidak
(sayuran, buah-buahan)

3. Berikan dorongan kepada pengasuh balita saat kunjungan rumah sehubungan

dengan pemberian makanan yaitu tentang bahan makanan penyimpang
positif yang jarang dan tidak pernah diberikan