FSN- Surabaya/F-04 Pos Gizi Halaman 1 dari 3

Formulir Kunjungan Rumah

Kelurahan : …………………………….……. Nama anak : ……………………………….

Pos Gizi : ……………….RT ….. RW …… Alamat anak : RW…… RT …… No ………
Kader yang mengisi : …………………………………..

I. Keadaaan anak selama pos gizi

Berapa kali anak Jenis bahan Jenis bahan Jenis bahan Jumlah Selisih Saran kader untuk
diberi makan makanan makanan makanan kehadiran (hari) berat ditindaklanjuti oleh
siang selama penyimpang penyimpang penyimpang (hari 10 – ibu/pengasuh
pos gizi positif yang tidak positif yang positif yang hari berdasarkan keadaan
pernah diberikan jarang diberikan sering diberikan 1)/KMS anak selama pos gizi

II. Kunjungan Rumah

a. Kondisi anak selama pos gizi
Status imunisasi : a. lengkap b. belum lengkap, sebutkan ………………

Penyakit penyerta :

b. Kondisi anak saat kunjungan rumah

Kunjungan 1/ Saran kader Kunjungan 2/ Saran kader

tgl ……………. tgl …..…………
Kondisi anak
saat ini

1
FSN- Surabaya/F-04 Pos Gizi Halaman 1 dari 3

Kunjungan 1/ Saran kader Kunjungan 2/ Saran kader

tgl ……………. tgl …..…………
Perubahan
pada anak
setelah
mengikuti pos
gizi

c. Praktek Pemberian Makan

Kunjungan 1 Kunjungan 2

Jenis bahan Apakah Jka tidak,kesulitan Saran kader Apakah ada Jika tidak, kenapa?? Saran kader
makanan sudah yang dihadapi (harga, pada kunjungan perubahan pada kunjungan
penyimpang dipraktekkan cara amsak, disukai ke-1 pada ke-2
positif yang di rumah anak/tidak, porsi yang kunjungan
disediakan di pos (Ya/Tidak)* dimakan, waktu dll) ke-2
gizi (Ya/tidak)*

2
FSN- Surabaya/F-04 Pos Gizi Halaman 1 dari 3

d. Praktek Pesan Kesehatan

Kunjungan 1 Kunjungan 2

Pesan Apakah Kesulitan yang dihadapi Saran kader Apakah ada Jika tidak, kenapa?? Saran kader
kesehatan sudah (sulit dilakukan, harga, pada kunjungan perubahan pada kunjungan
dipraktekkan waktu dll) ke1 pada ke-2
di rumah kunjungan
(Ya/Tidak)* ke-2
(Ya/tidak)*

* pilih salah satu