PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WERWARU
Jl. Merdeka, Desa Werwaru
Email : pkmwerwaru@gmail.com

NAMA BALITA : TANGGAL BEROBAT :

USIA BALITA : USIA IBU :
NAMA ORANG TUA : PEKERJAAN IBU : TIDAK BEKERJA / PNS / BUMN /
ALAMAT : WIRASWASTA / KARYAWAN SWASTA / LAIN2
PENDIDIKAN IBU : SD / SMP / SMA / D3 / S1 KE ATAS
DERAJAT DEHIDRASI : TANPA DEHIDRASI – RINGAN – SEDANG – BERAT

Kunjungan I – HARI KE-4 Kunjungan II – HARI KE-7 Kunjungan III – HARI KE-
10
N
ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN (Menggambarkan Kondisi (Menggambarkan Kondisi (Menggambarkan Kondisi
o.
hari ke 1-4) hari ke 5-7) hari ke 8-10)
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
1. Apakah anak masih diare?
YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
(Jika tidak, langsung No.2C)
a. jika ya, sudah berapa kali anak buang air
besar?
.......... kali .......... kali .......... kali
(Frekwensi buang air besar saat hari
kunjungan)
b. Cek tanda dehidrasi :
YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
2.  Gelisah / rewel
 Mata cekung YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
 Haus YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
 Cubitan di perut kembali lambat YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
c. Jika tidak, hari ke berapa diare berhenti
.......... kali .......... kali .......... kali
(dihitung dari kunjungan awal ke Puskesmas)
3. Apakah balita meminum oralit?
YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
(Jika tidak, langsung No.5B)
4. Berapa banyak oralit yang dihabiskan dalam
a. 1 gelas c. ¼ gelas a. 1 gelas c. ¼ gelas a. 1 gelas c. ¼ gelas
sekali minum?
b. ½ gelas d. <1/4 gelas b. ½ gelas d. <1/4 gelas b. ½ gelas d. <1/4 gelas
(Lingkari salah satu jawaban)
a. Selama berapa hari anak diberikan oralit ………. hari ………. hari ………. hari
5.
b. Berapa sachet oralit yang tersisa? Sisa oralit ………. Sachet Sisa oralit ………. Sachet Sisa oralit ………. Sachet
6. Apakah balita meminum zink ?
YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
(Jika tidak langsung no.7B)
Apakah balita meminum zink setiap hari?
a. jikaya, berapa zink tersisa?
7.
b. Jika tidak, alas an (sebutkan) Sisa zink ………. tablet Sisa zink ………. tablet Sisa zink ………. tablet
………………………………………………........................
……………………………………………………………………..
* Jawaban (YA/TIDAK) lingkari salah satu jawaban dan jawaban pilihan ganda lingkari salah satu jawaban yang sesuai

Penderita buang iar besar : Kakus Pantai Sawah Empang Sungai Lain – lain (……………………………..)

Keadaan kakus : Memenuhi syarat kesehatan Tidak memenuhi syarat kesehatan

Sumber air minum : Ledeng Sungai Sumur gali Air hujan Lain – lain (………………………………..)

KONSELING
KONSELING YANG DIBERIKAN Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III
(Berikan tanda √) (Berikan tanda √) (Berikan tanda √)
a. PHBS Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
b. Anjuran untuk meneruskan ASI/ Makanan
c. Manfaat minum zink sampai 10 hari
d. Kapan balita harus dibawa kembali ke puskesmas
e. Lain – lain (Sebutkan) ………………………………………...

TANDA TANGAN KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II KUNJUNGAN III

Tanda Tangan Orang
Tua/Pengasuh
Tanda Tangan Petugas
Kesehatan

Pemantauan Diare Berulang

(Dihitung bulan dari tanggal kunjungan berobat diare)
Apakah anak pernah menderita diare dalam 2-3 bulan
Ya / Tidak
terakhir ?