SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

( KASUS BARU)
STP. PUS.
Propinsi : Tahun :
Kab/kota : Bulan :
Puskesmas : Jumlah kunjungan :……...

Golongan Umur (tahun) Total Total

No Kode ICD 10 Jenis Penyakit Kunju
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70 +
Laki ♂ Perp ♀ JML ngan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 A.00 Kolera
2 A.09 Diare
3 A.06 Diare berdarah
4 A.01.0 Tifus perut klinis
5 A.15.0 TBC paru BTA(+)
6 A.15.1 Tersangka TBC paru
7 A.30.1 - A.30.2 Kusta PB
8 A.30.3 - A.30.9 Kusta MB
9 B.05 Campak
10 A.36 Difteri
11 A.37 Batuk rejan
12 A.33-A.35 Tetanus
13 B.15-B.19 Hepatitis klinis
14 B.54 Malaria klinis
15 B.51 Malaria vivax
16 B.50 Malaria falsifarum
17 B.50-B.53 Malaria mix
18 A.91 Demam berdarah dengu
19 A.90 Demam dengue
20 J.12-J.18 Pneumonia
21 A.52 Sifilis
22 A.54 Gonorrhoe
23 A.66 Frambusia
24 B.74 Filariasis
25 J.10-J.11 Influenza Klinis

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) ………………………..,……../……/……….

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan lapor : %
……………………………………………..
NIP. ……………………………………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
( KASUS BARU)
STP. PUS.
Propinsi : Tahun : 2022
Kab/kota : Bulan :
Desa : Jumlah kunjungan :……...

Golongan Umur (tahun) Total Total

No Kode ICD 10 Jenis Penyakit Kunju
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70 +
Laki ♂ Perp ♀ JML ngan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 A.00 Kolera
2 A.09 Diare
3 A.06 Diare berdarah
4 A.01.0 Tifus perut klinis
5 A.15.0 TBC paru BTA(+)
6 A.15.1 Tersangka TBC paru
7 A.30.1 - A.30.2 Kusta PB
8 A.30.3 - A.30.9 Kusta MB
9 B.05 Campak
10 A.36 Difteri
11 A.37 Batuk rejan
12 A.33-A.35 Tetanus
13 B.15-B.19 Hepatitis klinis
14 B.54 Malaria klinis
15 B.51 Malaria vivax
16 B.50 Malaria falsifarum
17 B.50-B.53 Malaria mix
18 A.91 Demam berdarah dengue
19 A.90 Demam dengue
20 J.12-J.18 Pneumonia
21 A.52 Sifilis
22 A.54 Gonorrhoe
23 A.66 Frambusia
24 B.74 Filariasis
25 J.10-J.11 Influenza Klinis

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) ………………………..,……../……/2022

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : Penanggung jawab Laporan
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : %
……………………………………………..
NIP. ……………………………………….