SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sumatera Selatan Tahun : 2019

Kabupaten : Bulan :

Jumlah Kunjungan Jumlah Total Kasus Baru Meninggal TOTAL

No. Jenis Penyakit ICD X < 1 Tahun 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun 15-19 Tahun 20-44 Tahun 45-54 Tahun 55-59 Tahun 60-69 Tahun 70+ Tahun Kunjungan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi l10
2 Penyakit jantung koroner l24.0
3 Gagal jantung l50
4 Diabetes Melitus (kencing manis) E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit tiroid E00
7 Stroke l64
8 Asma Bronchiale J45
9 SLE/Lupus M32
10 Thalasemia D56
11 PPOK J44
12 Osteoporosis M81
13 Ginjal kronik N00-N19
14 Tumor payudara C50
15 Retinoblastoma C69
16 Leukimia C91-C95
17 Kanker serviks C53
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V99
19 Cidera akibat kekerasan dalam rumah tanggaX60-Y09
20 Cidera akibat lain W00-X59
JUMLAH
 REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM
KABUPATEN / KOTA.......................................
BULAN……………………..TAHUN 2019

GOLONGAN UMUR
NO. TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20 Tahun 20-44 Tahun 45-54 Tahun 55+ Tahun TOTAL
L P L P L P L P L
Obesitas Umum
1 TB dan BB (IMT)
Normal
DASAR

Obesitas Sentral
2 Lingkar Perut
Normal
Hipertensi
3 Tekanan Darah
Normal

Hiperglikemia
4 Gula Darah
Normal
Hipercholesterolemia
5 Cholesterol Darah
Normal
Hipertrigliserida
6 Trigliserida Darah
Normal
Terganggu
7 Uji Paru
UTAMA

Normal
Positif
8 IVA
Negatif
Benjolan Payudara
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal
Positif
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif
Positif
11 Kadar Amfetamin Urin
Negatif
JUMLAH
 Rujukan Puskesmas
TOTAL
P L P
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

Kabupaten : .............................................

KEL/DESA JUMLAH TOTAL DI SKRINING POSBINDU

NO PUSKESMAS DESA BERPOSBINDU POSBINDU SASARAN TOTAL BAIK
JUMLAH DESA BARU LAMA TOTAL %
JUMLAH % JUMLAH
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 Tahun : 2019
Bulan :

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH
BURUK KET
% %
JUMLAH NAKES (∑) KADER (∑)
15 16 17 18 19 20
 JUMLAH INDIVIDU YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN FAKTOR RESIKO
DI PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA.............................

Tahun : 2019
Bulan :

GOLONGAN UMUR
NO JENIS PENGUKURAN JUMLAH DIPERIKSA <20 Tahun 20-40 Tahun 45-54 Tahun 55+ tahun TOTAL
L P L P L P L P L P
1 Kolessterol
2 Gula Darah
3 Berat Badan
4 Lingkar Perut
5 Tekanan Darah
6 Merokok
7 Kurang makan Sayur
8 Kurang Aktifitas Fisik
9 Pemeriksaan IVA & CBE
JUMLAH
 Data Prevalensi Diabetes pada umur ≥ 15 tahun dan hipertensi pada umur ≥ 18 tahujn
Menurut Puskesmas Kabupaten / Kota Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2019

Kabupaten : ……………………………………… Tahun : 2019

Bulan :

DIABETES HIPERTENSI
NO PUSKESMAS JMLH PENDUDUK JMLH PENDERITA PREVELENSI (%) JMLH PENDERITA
L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH
PREVELENSI (%)