KEGIATAN YANG DILAKUKAN OLEH

KADER POSBINDU
KARTU MENUJU SEHAT
FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
(KMS FR-PTM)

IDENTITAS PRIBADI

No. Urut Pendaftaran : ....................................................

Tgl Kunjungan Pertama : ....................................................

No. Kartu Identitas : ....................................................

Tgl Lahir / Umur (thn) : .................................... / ...... thn

Jenis Kelamin : ....................................................

Suku : ....................................................

Agama : ....................................................

Alamat : ....................................................

Pendidikan Terakhir : ....................................................

Pekerjaan : ....................................................

Status Perkawinan : ....................................................

Golongan Darah : ....................................................

KEGIATAN YANG DILAKUKAN OLEH
KADER POSBINDU

DATA PASIEN SAAT KUNJUNGAN

Riwayat Penyakit Tidak Menular Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pasien

Diabetes Melitus Ya / Tidak Diabetes Melitus Ya / Tidak

Hipertensi Ya / Tidak Hipertensi Ya / Tidak

Jantung Ya / Tidak Jantung Ya / Tidak

Stroke Ya / Tidak Stroke Ya / Tidak

Asma Ya / Tidak Asma Ya / Tidak

Kanker Ya / Tidak Kanker Ya / Tidak

Kolesterol tinggi Ya / Tidak Kolesterol tinggi Ya / Tidak

KEGIATAN YANG DILAKUKAN OLEH
KADER POSBINDU

KUNJUNGAN BERKALA
BULAN
Faktor Risiko
Perilaku 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Merokok

Makan Sayur dan Buah

< 5 Porsi Sehari

Kurang Aktifitas Fisik

Minum Alkohol

Sulit Tidur Malam dan

Hilang Nafsu Makan
KEGIATAN YANG DILAKUKAN OLEH PETUGAS

PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

KUNJUNGAN BERKALA
HASIL PENGUKURAN
NO JENIS PENGUKURAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 Tinggi Badan / TB (m)
2 Berat Badan / BB (Kg)
3 Indeks Massa Tubuh (IMT)
> 25 Kg/m² (Obesitas)
23 – 25 Kg/m² (Berlebih)
18,5–22,9 Kg/m² (Normal)

4 Lingkar Perut
P > 90 cm ;
W > 80 cm
P < 90 cm ;
W < 80 cm
5 Tekanan Darah
>140/90 mmHg
130-139/80 mmHg
< 130/80 mmHg
6 Gula Darah Sewaktu
> 200 mg/dL
145 – 199 mg/dL
80 – 144 mg/dL
KEGIATAN YANG DILAKUKAN OLEH PETUGAS
PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
KUNJUNGAN BERKALA
HASIL PENGUKURAN
JENIS PENGUKURAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
7 Kolesterol Total
> 190 mg/dL
150 – 189 mg/dL
< 150 mg/dL
8 Trigliserida
> 150 mg/dL
140 – 150 mg/dL
< 140 mg/dL
9 Benjolan Tidak Normal pada
Payudara
Ditemukan
Tidak Ditemukan
10 Arus Pernafasan Ekspirasi (APE)
< Nilai Prediksi (ltr/mnt)
> Nilai Prediksi (ltr/mnt)
11 Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA)
Positif
Negatif
12 Kadar Alkohol Pernafasan
Positif
Negatif
13 Tes Amfetamin Urin
Positif
Negatif
KEGIATAN YANG DILAKUKAN OLEH PETUGAS

Masalah Kesehatan yang Saran Tanggal

No Tanggal Ditemukan dan Tindak Lanjut Dirujuk Alasan Rujukan

10