KARTU MENUJU SEHAT

FAKTOR RESIKO KUNJUNGAN PERTAMA

PENYAKIT TIDAK MENULAR
( KMS FR-PTM) Riwayat Penyakit Tidak Menular Riwayat Penyakit Tidak Menular
Pada Keluarga Pada Diri Sendiri
IDENTITAS PRIBADI
No. Urut Pendaftaran : ………………………………………..

Tanggal Kunjungan Pertama : ……………………………………….. Penyakit Diabetes Melethus (Ya/Tidak) Penyakit Diabetes Melethus (Ya/Tidak)

No.Kartu Identitas (KTP) : ……………………………………….. Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak) Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)

Nama Lengkap : ……………………………………….. Penyakit Jantung (Ya/Tidak) Penyakit Jantung (Ya/Tidak)

Tanggal Lahir/Umur (Tahun) : ……………………………………….. Penyakit Stroke (Ya/Tidak) Penyakit Stroke (Ya/Tidak)

Jenis Kelamin : ……………………………………….. Penyakit Asma (Ya/Tidak) Penyakit Asma (Ya/Tidak)

Suku : ……………………………………….. Penyakit Kanker (Ya/Tidak) Penyakit Kanker (Ya/Tidak)

Agama : ……………………………………….. Penyakit Kanker (Ya/Tidak) Penyakit Kanker (Ya/Tidak)

Alamat : ……………………………………….. Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak) Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)

Pendidikan Terakhir : ………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………..
Status Perkawinan : ………………………………………..
Golongan Darah : ………………………………………..

KUNJUNGAN BERKALA

Tahun / Bulan Tahun / Bulan

FAKTOR RESIKO PERILAKU 20 ….. 20 …..
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Merokok

Makan Sayur dan Buah

‹ 5 Porsi Sehari

Kuarang Aktifitas Fisik

Konsumsi Minuman
Beralkohol
Kesulitan tidur dimalam hari
dan kehilangan nafsu makan

Masyarakat
No Tanggal Kesehatan Yang Saran dan Tindak Lanjut Tanggal dirujuk Alasan Rujukan
Ditemukan
 PENGUKURAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

KUNJUNGAN BERKALA

Tahun / Bulan Tahun / Bulan

Tolak Ukur Nilai 20 … 20 …
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
> 25 Kg/ m2

Indeks Massa Tubuh 23 - 25 Kg/m2

18,5 - 22,9 Kg/m2

P>90 cm ; W> 80 cm
Lingkar Perut
P<90 cm ; W< 80 cm

> 140/90 mmHg

Tekanan Darah 130 - 139/80-89 mmHg

> 130/80/mmHg

> 200 mg/dL

Gula Darah Sewaktu 145 - 199 mg/dL

80 - 144 mg/dL

> 190 mg/dL

Kolesterol Total 150 - 189 mg/dL

< 150 mg/dL

> 150 mg/dL

Trigliserida 140 - 150 mg/dL

< 140 mg/dL

Ditemukan
Benjolan Tidak Normal
Pada Payudara Tidak Ditemukan

< Nilai Prediksi (ltr/Mnt)

Arus Pernafasan
Ekspirasi (APE)
> Nilai Prediksi (ltr/Mnt)
 Positif
Indeks Visual Asam
Asetat (VA)
Negatif

Positif
Kadar Alkohol
Pernafasan
Negatif

Positif
Tes Amfentamin Urin
Negatif