[Type text]

TEST ROCKPORT 1 MIL (1609 meter)

BAGIAN KESEHATAN KERJA

PHYSICAL ACTIVITY READINESS QUESTIONNAIRE / PAR-Q

Nama : ………………………………………… JK : ………………………….......................

TTL : ………………………………………… Umur : ………………………….......................
BB : ………………………………………… IMT : ………………………….......................
TB : ………………………………………… NIK :
 
1. Apakah sebelum ini dokter pernah menyatakan bahwa anda memiliki gangguan jantung dan (YA / TIDAK)
karenanya anda hanya boleh melakukan aktivitas fisik yang direkomendasikan dokter?
2. Apakah anda merasakan nyeri dada ketika melakukan aktivitas fisik? (YA / TIDAK)

3. Dalam sebulan terakhir, pernahkah anda merasakan nyeri dada ketika anda sedang tidak (YA / TIDAK)

melakukan aktivitas fisik atau sedang beristirahat?

4. Apakah anda kehilangan keseimbangan atau pernah kehilangan kesadaran? (YA / TIDAK)
5. Apakah anda mengalami gangguan pada tulang/persendian (misalnya punggung, lutut, atau (YA / TIDAK)
panggul) yang dapat menjadi berat bila melakukan aktifitas fisik lebih dari biasanya?
6. Apakah anda saat ini minum/dianjurkan minum untuk tekanan darah atau gangguan (YA / TIDAK)
jantung?
7. Apakah ada alasan lain sehingga anda sebaiknya tidak melakukan aktivitas fisik? (YA / TIDAK)

Note:
1. Apabila semua jawabannya adalah TIDAK, maka tes kebugaran dapat dilakukan.
2. Apabila ada satu atau lebih jawaban YA, maka sebaiknya dikonsultasikan kepada dokter ahli atau
spesialis untuk menangani permasalahan tersebut.

Makassar, …………………………..
Dokter Pemeriksa
 [Type text]

TEST ROCKPORT 1 MIL (1609 meter)

BAGIAN KESEHATAN KERJA

A. Nama : ………………………………………………….
B. Umur : ……… Tahun
C. Berat Badan : ………Kg
D.Tinggi Badan : ………Cm
E. Indeks Massa Tubuh : ………Kg/M2
*Status Gizi :
F. Jenis Kelamin : 1. Perempuab
2. Laki-laki (* Lingkari)
G. Status Vitalis
H.: TD :……………….
N : ……………….
P : ……………….
S : ……………….
I. Pemeriksaan Fisik :
- Kepala :
- Leher :
- Thorax :
- Abdomen :
- Extremitas :

J. Waktu mulai Test : …….. Wita

K. Waktu selesai test : …….. Wita

SIMPULAN Makassar, …………………………..

 VO2 Anda: ml/Kg/Menit
Dokter Pemeriksa
 Kapasitas Aerobik Anda adalah:
1. KURANG SEKALI
2. KURANG
3. CUKUP
4. BAIK
5. BAIK SEKALI