MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 34,44 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 13 Desa

3 Jumlah RW/RT RW 58 / RT 237

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 5
puskesmas

Praktek dokter 6

Praktek Bidan 18

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 92146

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 215

Jumlah kematian akibat COVID-19 26

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 15

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 3

Dokter Gigi 2
 PUSKESMAS…........
Perawat 52

Bidan 74

Farmasi 6

Kesehatan Masyarakat 0

Kesehatan Lingkungan 0

Petugas Gizi 3

Laboratorium 2

Administrisasi Kesehatan 28
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa

PETA WILAYAH UPTD PUSKESMAS BANGKALAN

GEBANG
6711 12026

5750
SABIYAN

872
BANCARAN 2033
PEJAGAN
PANGERANAN
8736
KEMAYORAN DEMANGAN

UJUNG PIRING 4394

KRATON
MERTAJASAH
SEMBILANGAN MLAJAH
KRAMAT
5934
1117
1300 4200

728

KET :
: PUSKESMAS BANGKALAN
: RUMAH SAKIT SWASTA
ALAN

GEBANG

SABIYAN

1500
N 2033

8736
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Vaksinasi C

Nama Puskesmas : Bangkalan

Kabupaten/Kota : Bangkalan

Provinsi : Jawa Timur

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Tanggal Frekuensi

No
sosialisasi Pelatihan/Pertemuan pelatihan

1 Petugas Puskesmas 15 Nopember 2020 1 kali

2 Instansi Jejaring(RS Swasta, Klinik) 12/1/2020 1 kali

8
 9

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Vaksinasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

129 Dokter Umum 3225000

BOK

15 Dokter Umum 375000

BOK
 D
YA

Nama Puskesmas : Bangkalan

Kabupaten/Kota : Bangkalan
Provinsi : Jawa Timur
Jumlah Tenaga K
dapat berper
pelaksanaan imu
19

Nama
No. Kode Faskes Alamat No. telpon
Fasyankes
Jumlah
Vaksinat
or

Puskesmas Jl. Teuku Umar

P3526110101 (031) 3098146 2
Bangkalan I/47 Bangkalan
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan yang

dapat berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan imunisasi COVID-
19

Jam
Jumlah nakes Pelayanan
Jumlah atau petugas (satu hari Kuota
nakes lain untuk Hari dapat sasaran per
untuk membantu Pelayanan dilakukan sesi
skrining pelayanan beberapa sesi pelayanan
imunisasi jam
pelayanan)

6 2 4 4 80
19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Lemari
Es Vaksin
Contoh: TCW 3000
(Vaccine
AC/RCW 50 Tidak
Refrigerator) Berfungsi
EK/SDD/LE Rumah berfungsi
tangga

ICE lined refrigerator GEA

1 1 1
dan DOMETIC RCW 50 EK
old Chain yang Tersedia

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Pengadaan

2010 15 Baik 2014

 Nama Puskesmas : Bangkalan
Kabupaten/Kota : Bangkalan
Provinsi : Jawa Timur

Jumlah tenaga yang direncanak

sesi

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi
Jumlah
No Nama Puskesmas, Jumlah Hari Pelayanan
Sesi
Fasyankes lain, atau pos Pelayanan
vaksinasi per Hari

2 kader/petugas lain)

1 Puskesmas Bangkalan 6 6 2
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
6 2
 Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan
per sesi

4
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

sesi
2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

4
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

mlah tenaga yang direncanakan per

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan

per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
hari

2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)
Jumlah tenaga yang dibutuhkan per
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

Form KIPI

80
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

2
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

160 Handscoen (Pcs) Satu pasien satu handscoen

(jika ada, sesuaikan dgn jumlah sasaran))
Kebut. Logistik (untuk 2 ka
 0 0 0
0 0 0
4 4 2 4 4 80 2 160
 A

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Masker Medis (wajib)

144
Face Shield (jika ada)

20
Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

20
Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

2
Kebutuhan)

2
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

1
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)
t. Logistik (untuk 2 kali pemberian/putaran)
Jumlah Vaccine Refrigerator

2
Jumlah Vaccine Refrigerator yang berfungsi
baik

1
Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator
Tambahan

1
Jumlah Vaccine Carrier
tersedia)

15
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

15
Jumlah dan kondisi cold chain yang

Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

5
Jumlah kebut, biaya operasional
8000000
Rencana
Pembiayaan
 0
0
144 20 20 2 2 1 2 1 1 15 15 5 8000000
 Rencana
Pembiayaan
Sumber Pendanaan

BOK, JKN
0
 Pemberian Vaksinas
Rencana Sosialisasi dan Mo

PUSKESMAS : Bangkalan
Kab/Kota : Bangkalan
Provinsi : Jawa Timur

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosia

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

IBI, dll)
1 Puskesmas Bangkalan v v v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
v
Sosialisasi LS/LP

v
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

v
Sosialisasi Kader

v
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

v
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

v
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

v
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

v
Spanduk

v
v
v Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

v
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : Bangkalan
Kab/Kota : Bangkalan
Provinsi : Jawa Timur

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

1 Kemayoran Puskesmas Bangkalan

Senin

2 Pangeranana
Senin

3 Kraton
Senin

4 Bancaran
Selasa

5 Ujungpiring
Selasa

6 Pejagan
Rabu

7
Demangan Rabu

8 Mlajah
Kamis

9
Sabiyan Kamis

10
Gebang Jum'at

11
Kramat Jum'at

12
Sembilangan Sabtu

13
Mertajasah Sabtu

14

15
16

17

18

19

20
AKSINASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
jam 09.00 s/d 13.00
dr. Betty R / Badrus PKM Bangkalan
wib
jam 09.00 s/d 13.00
dr. Betty R / Badrus PKM Bangkalan
wib
jam 09.00 s/d 13.00 dr. Betty R / Badrus PKM Bangkalan
wib
jam 09.00 s/d 13.00
dr. Betty R / Badrus PKM Bangkalan
wib
jam 09.00 s/d 13.00
dr. Betty R / Badrus PKM Bangkalan
wib
jam 09.00 s/d 13.00
dr. Betty R / Badrus PKM Bangkalan
wib
jam 09.00 s/d 13.00
wib dr. Betty R / Badrus PKM Bangkalan

jam 09.00 s/d 13.00

dr. Betty R / Badrus PKM Bangkalan
wib
jam 09.00 s/d 13.00
dr. Betty R / Badrus PKM Bangkalan
wib
jam 09.00 s/d 13.00
dr. Betty R / Badrus PKM Bangkalan
wib
jam 09.00 s/d 13.00
dr. Betty R / Badrus PKM Bangkalan
wib
jam 09.00 s/d 13.00
dr. Betty R / Badrus PKM Bangkalan
wib
jam 09.00 s/d 13.00
dr. Betty R / Badrus PKM Bangkalan
wib
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS : Bangkalan
Kab/Kota : Bangkalan
Provinsi : Jawa Timur

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

TIDAK ADA DAERA

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian

ADA DAERAH SULIT

 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)