MIKROPLANING TINGKAT PUS

PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNI

NGKAT PUSKESMAS
IAN IMUNISASI COVID-19
 PUSKESMAS KEDEWAN
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 56,51 Km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 5

3 Jumlah RW/RT 18/ 69

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik -

Praktek dokter -

Praktek Bidan 1

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 11.865

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 2

Jumlah kematian akibat COVID-19 -

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 59

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 29

Dokter Spesialis -

Dokter Umum 2

Dokter Gigi -
 PUSKESMAS KEDEWAN
Perawat 5

Bidan 10

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi

Nama Puskesmas KEDEWAN

Kabupaten/Kota BOJONEGORO
Provinsi JAWA TIMUR

Kategori Petugas yang Frekuensi

No Tanggal Pelatihan/Pertemuan
Dilatih/Diberikan sosialisasi pelatihan

1 Pelatihan 21 s/d 24 Oktober 2020 4 hari

2 Sosialisasi Lintas Program Minggu ke 1 Nopember 2020 1 kali

3 Sosialisasi Lintas Sektor Minggu ke 2 Desember 2020 1 kali

4 Pendataan sasaran Minggu ke 4 Oktober 2020 1 minggu

5 Pelatihan Vaksinator puskesmas kedewan Minggu ke 2 Desember 2020 1 hari

6 Sosialisasi Minggu ke 4 Desember 2020 2 kali

7
 8

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
n Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

2 Bapelkes Semarang

30 Dokter dan PJ Imunisasi 1.000.000 BOK

20 Tim Manajemen 2.500.000 BOK

9 PJ Imunisasi 4.000.000 BOK

16 Dokter dan PJ Imunisasi 3.500.000 BOK

2 PJ Promkes 300 BOK

Nama Puskesmas : KEDEWAN
Kabupaten/Kota : BOJONEGORO
Provinsi : JAWA TIMUR
Bulan/Tahun : OKTOBER 2020

Jenis
No Nama NIK Kelamin
(L/P)

1 dr. Jemmy Heru Murtopo 3522202905760001 L

2 dr. Bachtiar Eko Nugroho 3515171610870001 L

3 Imron R 3522250307660000 L

4 M.yakup 3522161910890000 L

5 RENA 3522206810880000 P

6 NINGYU 3522176810930000 P

7 RENI 316075001940000 P

8 Devi 3522154912850000 P

9 Dian 3522256407860000 P

10 Ulya 3316095508860000 P
11 Nur'atik Hidayanti 3522256211920000 P

12 PRATMIASIH 3522175406920000 P

13 NINDY 3521075210970000 P

14 Ikke nanda 3522254506910000 P

15 Suwarti 3522254503650000 P

16 Novia Wijayanti 3522014911910001 P

17 Diyan maharani 3523164902940005 P

18 Aulia Rohmahilda 3522215406890002 P

19 Dewi Mashita 3522255611760000 P

20 Ummi Nurhayati 3522254703840000 P

21 Isna tan satrisna 3316075610950001 P

22 Novi Ambar 3522254811880000 P

23 Suparman 3522253003670001 L
24 Haris .M 3522201509650003 L
25 Mudjiati 3522254410720002 P
26 A.Ghozali 3316072807970002 P
27 Jumirah 3522256306650001 P
28

29

30
 Format Pendataan S

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Petugas
Tanggal Lahir pelayanan
Administrat
Petugas Medis dan Non publik yang
or
Medis di Fasilitas berhadapan Lainnya
Pemerintaha
Pelayanan Kesehatan langsung
n
dengan
masyarakat
29-5-1976 √

16-10-1987 √

03-071966 √

19-10-1989 √

28-10-1988 √

28-10-1993 √

01-10-1994 √

12-09-1985 √

24-07-1986 √

15-08-1986 √
 22-11-1992 √

19-06-1992 √

18-10-1997 √

16-10-1999 √

5-3-1995 √

11-09-1965 √

02-09-1994 √

14-06-1989 √

√
16-11-1976
√
07-03-1984
√
16 - 10 - 1995
√
08-11-1988
√
30-05-1967
√
15-09-1965
√
04-10-1972
√
28-07-1997
√
23-06-1965
Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
n detail pekerjaan)
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)

Alamat No. Hp

Tidak Ada (sebutkan

Bekerja komorbidnya)

Ds. Sambeng 081216162707

Jln. Gayung kebon sari SBY 081216528921 √

DS Hargomulyo RT 3 RW 1 081331746833 √

Ds. Katur Kec. Gayam 082226933658

Ds. Katur 082257598645

Hargomulyo rt 03 / 01 082233100199

Sumberjo Bleboh 082243957100

Ds. Sumbang rt 19/006 085281549138

Ds. Kedewan rt 12 04 081223633556

Ds.Tambaksari rt 002/008 089503383337

Ds. Beji rt 007 rw 002 082331480461

Ds. Jajar Kec. Malo ,085231987022

Ds. Sidorejo rt 004/006 Kec. Karang081932645931

Ds. Wonocolo rt 006/002 Kec Kede82257009556

Ds. Kedewan rt 004 /01 81231199311

Ds. Luwihaji rt019/06 Kec. Ngraho 085967005709

Ds. Sidorejo Kec. Tuban 082266857733

Ds. Jono rt 008/02 Kec. Jono 081226208442

Ds. Kedewan rt 009/03 Kec Kedew 085755357620

Ds. Kawengan rt 04/01 081326133154

Ds. Kedewan rt 11/003 085200211006

Ds. Kedewan rt 04/01 081230977311

Ds. Kedewan rt 04/01 085231805858

Ds. Besah rt 002/01 085327275545

√
Ds. Kedewan rt 04/01 081278293226

Ds. Bleboh rt 05/004 Kec. Jiken 085895996392

Ds. Kedewan rt 04/01 082331343144

9

Komorbid
ensi/Diabetes/Penyakit Rencana Tempat Pemberian
Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai)
Penyakit Ginjal/Penyakit pelayanannya, pada
u Kronis/lainnya)

Tidak Ada Pusk/Pusk

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
(centang) Pembantu

√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √

√ √ √

√ √ √
encana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
Keliling/Pelayana FKTP RS RS
n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Bergerak
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KE
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN

Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. Nama Fasyankes Kode Faskes Alamat No. telpon

PUSKESMAS Jln. Raya Beji

1 13041102 81356403004
KEDEWAN no.177
 FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
AN MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan dan

petugas lainnya sebagai sasaran Jumlah Tenaga Kesehatan yang dapat
imunisasi COVID-19 berperan dalam pelaksanaan imunisasi
COVID-19

Jumlah nakes
Jumlah atau petugas
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga Jumlah nakes lain untuk
Kesehatan Non Kesehatan Vaksinator untuk membantu
skrining pelayanan
imunisasi

30 10 16 2 14
 Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Lemari Es
Vaksin (Vaccine Contoh: TCW 3000
Refrigerator) AC/RCW 50
EK/SDD/LE Rumah Berfungsi Tidak berfungsi
tangga

1 Rcw 50 EK √
old Chain yang Tersedia

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Pengadaan

13 Baik
Nama Puskesmas KEDEWAN

Kabupaten/Kota KEDEWAN

Provinsi JAWA TIMUR

Jumlah Penduduk
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Ta

No. Nama Desa/Kelurahan

L P Jumlah L

1 KEDEWAN 6 21 27 1
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
TOTAL 27 1
Catatan:
1
2
 PEMBERIAN IMUNISASI
TARGET SASARA

Sasaran Usia 18-59 tahun

Jumlah Sasaran Usia 46 - 59
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun
Tahun

P Jml L P Jml L P Jml

9 10 1 6 7 3 7 10
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
9 10 1 6 7 3 7 10
EMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN

Jumlah Sasaran usia 1

TOTAL Pekerjaan

Petugas pelayanan
Petugas Medis dan
Non Medis di publik yang
L p Jml berhadapan
Fasilitas Pelayanan langsung dengan
Kesehatan
masyarakat

5 22 27
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
5 22 27 0
 Pekerjaan

Administrator
Pemerintahan
Lainnya
Tidak Bekerja
Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun dengan
Komorbid
Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik

Jumlah Sasaran Usia

Komorbid

0
18-59 Tahun tanpa
Komorbid

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS PBI

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS Non PBI

Jumlah Sasaran Usia

Kepesertaan BPJS

0
18-59 Tahun Non
Peserta BPJS
 Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Sesi Vaksinasi per Hari

(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)

Jumlah sesi pelayanan per hari

(Penduduk usia 18-59 tahun)

No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah hari pelaksanaan

Jumlah sasaran per hari

Jumlah sasaran per sesi

Sasaran

1 27 2 14 10 1
2 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 #DIV/0! #DIV/0!
13 0 #DIV/0! #DIV/0!
14 0 #DIV/0! #DIV/0!
15 0 #DIV/0! #DIV/0!
16 0 #DIV/0! #DIV/0!
17 0 #DIV/0! #DIV/0!
18 27 #DIV/0! #DIV/0!
19 0 #DIV/0! #DIV/0!
20 0 #DIV/0! #DIV/0!
54 2 #DIV/0! 10 #DIV/0!
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

Pos Pelayanan Tenaga yang dibutuhkan per hari Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisas
per Hari
Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per

Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

Jumlah kader yg dibutuhkan per hari
Jumlah nakes non vaksinator yg

vial) --> Jumlah sasaran*jumlah

Jumlah pos imunisasi per hari
per hari per pos (fasyankes)

Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

dibutuhkan per hari

Safety Box (2,5 L)

Safety Box (5 L)
pemberian/IP
dan 2 kader)

dan 2 kader)

dan 2 kader)

1 1 1 3 3 6 57 1 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 6 57 1 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 12 113 2 1
 D-19
ER DAYA

1
1
Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)

1
1
Form KIPI

1
1
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

dan Logistik Imunisasi

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

54
27
27
handscoen (jika ada)

Masker Medis (wajib)

16
4
Face Shield (jika ada)

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

1
1
Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

1
1
Kebutuhan)
Kebut. Logistik PPI

1
1
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

1
1
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

1
Jumlah Vaccine Refrigerator

1
Jumlah Vaccine Refrigerator yang

1
berfungsi baik

1
Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator

1
1 Tambahan

Jumlah Vaccine Carrier

13
tersedia)

13
Jumlah dan kondisi cold chain yang
 sedia)
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

13
13
disi cold chain yang

0
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

0
Jumlah kebut, biaya operasional

BOK
Rencana

0
Sumber Pendanaan

Pembiayaan
 Format Penyusunan Jadwa

Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Pos Pelayanan Imunisasi

(puskesmas, puskesmas
Nama Nama Penanggung
No. pembantu, puskesmas
Desa/Kelurahan Jawab (PJ)
keliling, rumah sakit, Klinik
dsb)
1

KEDEWAN POLINDES HARGOMULYO Kepala Puskesmas

Pusk B
Klinik X

Klinik Y
sunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19

No. Telp PJ Nama Supervisor Nama Vaksinator

1. NUR ATIK HIDAYANTI

2. NINGYU .U
081216162707 dr. Bachtiar Eko
Covid-19

Tanggal Pelaksanaan Imunisasi

Dosis 1 Dosis 2
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
PUSKESMAS

KEDEWAN
Puskesmas

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

√
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Pemberian Imunisa
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

 Sosialisasi LS/LP

√
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

√
Advokasi dan Sosialisasi
Sosialisasi Kader

√
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19

√
Pengumuman dengan pengeras suara
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)

√
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

√ Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

√

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : KEDEWAN
Kab/Kota : BOJONEGORO
Provinsi : JAWA TIMUR

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

1 HARGOMULYO PONKESDES 12 JANUARI 2021

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
MUNISASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
dr. Bachtiar Eko .N PKM KEDEWAN
 PEMBERIAN IMUNISA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS KEDEWAN
Kab/Kota BOJONEGORO
Provinsi JAWA TIMUR

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

KEDEWAN PUSKESMAS SINGGET

JUMLAH
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian

Rp 50,000 v Rp 50,000
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)

BOK Y