DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer Bondowoso ( 081 137 133 34
Email: pkmpujer16@gmail.com
KECAMATAN PUJER
BONDOWOSO
Kode pos : 68271
FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
No. RM :
Alamat :
Jenis Kasus :
2 Setelah
anestesi
3 Sebelum
pulang
Perawat Dokter
( ) ( )