Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer Bondowoso ( 081 137 133 34
Email: pkmpujer16@gmail.com
KECAMATAN PUJER
BONDOWOSO
Kode pos : 68271

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
No. RM :
Alamat :
Jenis Kasus :

No. Nama Obat yang Dosis Waktu Tanda vital


Tensi Nadi RR Suhu
digunakan
1 Sebelum
anestesi

2 Setelah
anestesi

3 Sebelum
pulang

Perawat Dokter

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai