DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAWUNGANTEN
Jl. Raya Karangbawang No. 29 Telp. (0282) 611867
KAWUNGANTEN
Kode Pos. 53253
FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
No. RM :
Alamat :
Jenis Kasus :
2 Setelah
anestesi
3 Sebelum
pulang
Perawat/Bidan Dokter
( ) ( )