Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAWUNGANTEN
Jl. Raya Karangbawang No. 29 Telp. (0282) 611867
KAWUNGANTEN
Kode Pos. 53253

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
No. RM :
Alamat :
Jenis Kasus :

No. Nama Obat yang Dosis Waktu Tanda vital


digunakan Tensi Nadi RR Suhu
1 Sebelum
anestesi

2 Setelah
anestesi

3 Sebelum
pulang

Perawat/Bidan Dokter

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai