Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUMALANG
Jl. Kyai Jebeng Lintang Welahan Watumalang Kode Pos 56352
Telp. 085327317874 Email:Pusk.watumalang@gmail.com

FORMULIR MONITORING

STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :

No. Rekam Medis :

Diagnosa :

Tindakan :

Obat Anestesi yang digunakan :

Teknik Anestesi :

Tanda Vital
No Nama Obat Dosis Waktu
TD HR RR Suhu
1 Sebelum
anestesi
2 Selama
anestesi
3 Setelah
anestesi

Wonosobo,

Nama & ttd petugas

( )

Anda mungkin juga menyukai