DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUMALANG
Jl. Kyai Jebeng Lintang Welahan Watumalang Kode Pos 56352
Telp. 085327317874 Email:Pusk.watumalang@gmail.com
FORMULIR MONITORING
Nama Pasien :
Diagnosa :
Tindakan :
Teknik Anestesi :
Tanda Vital
No Nama Obat Dosis Waktu
TD HR RR Suhu
1 Sebelum
anestesi
2 Selama
anestesi
3 Setelah
anestesi
Wonosobo,
( )