Askep SDKI - OTEK

UPTD RSUD KOTAMOBAGU
Kel. Pobundayan Kec. Kotamobagu selatan Prov. Sulut RS: 71 74 0 35 email rsud.kotamobagu@yahoo.com
No. MR :
/LUARAN LANJUTAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM
Tgl. Lahir : (L/P)
(Diisi oleh perawat tiap shiff, penulisan harus jelas)
NIK : 15
Diagmosa Medis :
DATA Diagnosa Keperawatan INTERVENSI / TINDAKAN
Tanggal & Jam /Luaran EVALUASI/ OUTCOME NAMA & TT
SUBJEK & OBJEK
DS : Nyeri Akut Managemen Nyeri Tanggal :
Observasi : Jam :
Setelah dilakukan intervensi  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
keperawatan selama jam, intensitas nyeri
maka tingkat nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria hasil :  Identifksi respon nyeri non verbal
 Kemampuan menuntaskan  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
aktivitas meningkat  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Keluhan nyeri menurun Terapeutik :
DO:
 Meringis menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Sikap protektif menurun (mis : TENS, hypnosis akupresus, terapi music, biofeedback,
 Gelisah menurun terapi pijat,aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
 Kesulitan tidur menurun hangat/dingin, terapi bermain
 Perasaan depresi menurun  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis , suhu
 Anoreksia menurun ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Ketegangan otot menurun  Fasilitasi istrhat tidur
 Pupil dilatasi menurun Edukasi :
 Muntah menurun  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Mual menurun  Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
 Frekuensi nadi membaik  Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
 Pola napas membaik Kolaborasi :
 Tekanan darah membaik  Kolaborasi pemberian analgetik, Jika perlu
 Nafsu makan membaik
 Pola tidur membaik
 Perilaku membaik
No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DATA Diagnosa Keperawatan INTERVENSI/TINDAKAN
Tanggal & Jam EVALUASI / OUTCOME NAMA & TT
SUBJEK & OBJEK /Luaran
DS : Bersihan jalan napas tidak Latihan batuk efektif Tanggal :
efektif Observasi : Jam :
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
Setelah dilakukan intervensi  Monitor input & output cairan (Mis : jumlah dan
DO : keperawatan selama jam, karakteristik
maka bersihan jalan nafas Terapeutik :
meningkat dengan kriteria hasil  Atur posisi semi fowler/fowler
:  Buang secret pada tempat sputum
 Batuk efektif meningkat Edukasi :
 Produksi sputum menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Mengi menurun  Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4
 Wheezing menurun detik, ditahan selam 2 detik kemudian keluarkan dari
 Dispnea menurun mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8
 Ortopnea menurun detik
 Sulit bicara menurun  Anjurkan mengulangi tarik nafas selama 3 kali
 Sianosis menurun  Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
 Gelisah menurun nafas dalam yang ke-3
 Frekuensi napas membaik Kolaborasi :
 Pola napas membaik  Kolaborasi pemberian mukolitik atau expektoran
No. MR :
Tgl. Lahir :
NIK : 15
Diagnosa Medis
Tanggal & Jam EVALUASI/OUTCOME NAMA & TT
DS : Perfusi perifer tidak efektif Perawatan Sirkulasi Tanggal :
Observasi : Jam :
 Periksa sirkulasi perifer
 Identifikasi factor risiko gangguan sirkulasi
Setelah dilakukan intervensi  Monitor panas, kemerahan, nyeri, bengkak pada ekstremitas
keperawatan selama 3x24 jam, Terapeutik :
maka perfusi perifer meningkat  Hindari pemasangan infuse atau pengambilan darah di area
dengan kriteria hasil : keterbatasan perfusi
 Denyut nadi perifer  Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
meningkat keterbatasan perfusi
 Penyembuhan luka  Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang
meningkat cidera
 Sensasi meningkat  Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
DO :  Warna kulit pucat menurun
 Lakukan hidrasi
 Edema perifer menurun
Edukasi :
 Nyeri ekstremitas menurun
 Anjurkan berhenti merokok
 Parastesia menurun
 Anjurkan berolahraga rutin
 Kelemahan otot menurun  Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
 Kram otot menurun  Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, anti koagulan
 Nekrosis menurun dan penurun kolesterol
 Pengisian kapiler membaik  Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
 Akral membaik  Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
 Turgor kulit membaik  Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
 Tekanan darah sistolik  Anjurkan program rehabilitasi vascular
membaik  Anjurkan program diet (rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
 Tekanan darah diastolic  Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
membaik
 Tekanan arteri rata-rata
membaik

No. MR :
Tgl. Lahir :
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Ketidakstabilan kadar Manajemen hiperglikemi Tanggal :
glukosa darah Observasi : Jam :
 Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemi
Setelah dilakukan intervensi  Monitor kadar glukosa darah
keperawatan selama  Monitor tanda dan gejala hiperglikemi (mis :
jam, maka kestabilan kadar poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise,
DO : glukosa darahmeningkat pandangan kabur, sakit kepala)
dengan kriteria hasil :  Monitor intake dan output cairan
 Kesadaran meningkat
 Mengantuk menurun Terapeutik :
 Pusing menurun  Berikan asupan cairan oral
 Lelah/lesu menurun  Konsultasi denan medis jika tanda dan gejala
 Keluhan lapar menurun hiperglikemia tetap ada atau memburuk
 Gemetar menurun
Edukasi :
 Berkeringat menurun
 Mulut kering menurun  Anjurkan monitor glukosa darah secara mandiri
 Rasa haus menurun  Ajarkan pengelolaan diabetes (mis : Penggunaan
 Perilaku aneh menurun insulin, obat oral, monitor asupan cairan
 Kesulitan bicara menurun penggantian karbohidrat, dan bantuan professional
 Kadar glukosa darah membaik
kesehatan
 Kadar glukosa darah dalam
urine membaik Kolaborasi :
 Palpitasi membaik  Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 Jumlah urine membaik

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Ketidakstabilan kadar Managemen Hipoglikemia Tanggal :
glukosa darah Observasi : Jam :
 Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
 Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Setelah dilakukan intervensi Terapeutik :
keperawatan selama 3x24 jam,  Berikan karbohidrat sederhana jika perlu
maka kestabilan kadar  Berikan glucagon
DO :  Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
glukosa darahmeningkat
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan kriteria hasil :
 Kesadaran meningkat  Pertahankan akses IV, jika perlu
 Mengantuk menurun Edukasi :
 Pusing menurun  Anjurkan monitor kadar glukosa darah
 Lelah/lesu menurun  Anjurkan berdidkusi dengan tim perawatan diabetes
 Keluhan lapar menurun tentang penyesuaian program pengobatan
 Gemetar menurun  Ajrkan pengelolaan hipoglikemi (tanda dan gejala,
 Berkeringat menurun faktor risiko dan pengobatan hipoglikemia)
 Mulut kering menurun Kolaborasi :
 Rasa haus menurun  Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu
 Perilaku aneh menurun
 Kolaborsi pemberian glucagon , jika perlu
 Kesulitan bicara menurun
 Kadar glukosa darah dalam
urine membaik
 Palpitasi membaik
 Jumlah urine membaik

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Resiko ketidakseimbangan Manajemen Elektrolit Tanggal :
elektrolit Observasi : Jam :
 Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan
Setelah dilakukan intervensi elektrolit
keperawatan selama  Identifikasi penyebab ketidakseimbagan elektrilit
jam, maka keseimbangan  Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan (mis:
elektrolit meningkat dengan diare, drainase ileostomi, drainase luka, diaphoresis)
DO:  Monitor kadar elektrolit
kriteria hasil :
 Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
 Serum natrium meningkat
Terapeutik :
 Serum kalium meningkat
 Berikan cairan, jika perlu
 Serum klorida meningkat  Berikan diet yang tepat, jika perlu
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk modifikasi diet,
jika perlu
 Pasang akses intravena , jika perlu
Edukasi :
 Jelaskan jenis, penyebab dan penaganan
ketidakseimbangan elektroit
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Gangguan mobilitas fisik Dukungan mobilisasi Tanggal :
Observasi : Jam :
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Setelah dilakukan intervensi lainnya
keperawatan selama jam,
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
maka mobilitas fisik meningkat
dengan kriteria hasil :  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
 Pergerakan ekstremitas sebelum memulai mobilisasi
DO : meningkat  Monitor kondisi umum selama melakukan
 Kekuatan otot meningkat obilisasi
 Rentang gerak (ROM) Terapeutik :
meningkat  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
 Nyeri menurun (mis: pagar tempat tidur)
 Kecemasan menurun  Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu
 Kaku sendi menurun  Libatkan keluarga untuk membantu pasien
 Gerakan tidak terkoordinasi
menurun dalam meningkatkan pergerakan
 Gerakan terbatas menurun Edukasi :
 Kelemahan fisik menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang dapat
dilakukan (mis : duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Gangguan Pola tidur Edukasi aktivitas dan istrahat Tanggal :
Observasi : Jam :
Setelah dilakukan intervensi  Identifikasi kesiapan diri dan kemampuan
keperawatan selama jam, menerima informasi
maka pola tidur membaik Terapeutik :
DO : dengan kriteria hasil :  Sediakan materi dan media pengaturan
 Keluhan sulit tidur meningkat aktivitas dan istrahat
 Keluhan sering terjaga  Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan
meningkat
sesuai kesepakatan
 Keluhan tidak puas tidur
meningkat  Berikan kesempatan kepada pasien dan
 Keluhan pola tidur berubah keluarga untuk bertanya
meningkat Edukasi :
 Keluhan istirahat tidak cukup  Anjurkan menyususn jadwal aktivitas dan
meningkat istrahat
 Kemampuan beraktivitas  Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
menurun istrahat
 Ajarkan cara mengidentifikasi target dan
jenis aktivitas sesuai kemampuan

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Gangguan Pola tidur Dukungan Tidur Tanggal :
Observasi : Jam :
Setelah dilakukan intervensi  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
keperawatan selama jam,  Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik dan/atau
maka pola tidur membaik psikologis)
dengan kriteria hasil :  Identifikasi makanan dan minuman yang
DO :
 Keluhan sulit tidur meningkat mengganggu tidur
 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
 Keluhan sering terjaga
meningkat Terapeutik :
 Modifikasi lingkungan (mis.pencahayaan,
 Keluhan tidak puas tidur
kebisingan,suhu, tempat tidur)
meningkat
 Batasi waktu tidur siang, jika perlu
 Keluhan pola tidur berubah
 Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
meningkat
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Keluhan istirahat tidak cukup
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan
meningkat
kenyamanan (mis.pijat, pengaturan posisi)
 Kemampuan beraktivitas
Edukasi :
menurun
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur REM
 Ajarkan factor-faktor yang berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis.psikologis, gaya hidup)

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Intoleransi aktivitas Manajemen Energi Tanggal :
Observasi : Jam :
Setelah dilakukan intervensi  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
keperawatan selama jam, kelelahan
maka toleransi aktivitas meningkat  Monitor kelelahan fisik dan emosional
dengan kriteria hasil:  Monitor pola dan jam tidur
 Frekuensi nadi meningkat
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
DO :  Saturasi oksigen meningkat
 Kemudahan dalam melakukan melakukan aktivitas
aktivitas sehari-hari meningkat Terapeutik :
 Kecepatan berjalan meningkat  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis :
 Jarak berjalan meningkat
 Kekuatan tubuh bagian atas
cahaya, suara, kunjungn)
meningkat  Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Kekuatan tubuh bagian bawah  Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
meningkat  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
 Toleransi dalam menaiki tangga
meningkat berpindah atau berjalan
 Keluhan lelah menurun Edukasi :
 Dispnea saat beraktivitas  Anjurkan tirah baring
menurun  Ajarkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Dispnea setelah aktivitas
menurun  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
 Perasaan lemah menurun kelelahan tidak berkurang
 Aritmia saat aktivitas menurun  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
 Aritmia setelah aktivitas menurun Kolaborasi :
 Sianosis menurun
 Tekanan darah membaik  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
 Frekuensi napas membaik asupan makanan

No. MR :
Tgl. Lahir :
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Ansietas Terapi Relaksasi Tanggal :
Observasi : Jam :
Setelah dilakukan intervensi  Identifikasi penurunan tingkat energi,
keperawatan selama jam, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang
maka tingkat ansietas menurun menggangu kemampuan kognitif
dengan kriteria hasil:  Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
 Verbalisasi kebingungan menurun digunakan
 Verbalisasi khawatir akibat  Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
kondisi yang dihadapi menurun darah, dan sushu sebelum dan sesudah latihan Moitor
 Perilaku gelisah menurun respon terhadap terapi relaksasi
DO:  Perilaku tegang menurun Terapeutik :
 Keluhan pusing menurun  Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
 Anoreksia menurun dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
 Frekuensi pernapasan menurun memungkinkan
 Frekuensi nadi menurun  Gunakan pakaian yang longgar
 Tekanan darah menurun
Edukasi :
 Jelaskan tujuan manfaat batasan dan jenis relaksasi
 Diaphoresis menurun
yang tersedia (missal : music, nafas dalam, relaksasi
 Tremor menurun
otot progresif
 Pucat menurun
 Anjurkan mengambil posisi nyaman Anjurkan sering
 Konsentrasi membaik mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
 Pola tidur membaik  Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis : nafas
 Perasaan berdaya membaik dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)
 Kontak mata membaik
 Orientasi membaik
 Pola berkemih membaik

No. MR :
Tgl. Lahir :
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Ansietas Reduksi ansietas Tanggal :
Observasi : Jam :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama jam,  Identifikasi tingkat ansietas berubah (Mis : kondisi,
maka tingkat ansietas menurun
waktu, stressor)
dengan kriteria hasil:
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Verbalisasi kebingungan menurun
 Monitor tanda-tanda ansietas (Verbal, non verbal)
 Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi menurun Terapeutik :
 Perilaku gelisah menurun  Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
DO :  Perilaku tegang menurun kepercayaan
 Keluhan pusing menurun  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
 Anoreksia menurun  Pahami situasi yang membuat ansietas
 Frekuensi pernapasan menurun  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Frekuensi nadi menurun  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Tekanan darah menurun  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
 Diaphoresis menurun kecemasan
 Tremor menurun Edukasi :
 Pucat menurun  Informasikan secara factual mengenai diagnosis
 Konsentrasi membaik pengobatan dan prognosis
 Pola tidur membaik  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
 Perasaan berdaya membaik  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Kontak mata membaik  Latih teknik relaksasi
 Orientasi membaik Kolaborasi
 Pola berkemih membaik  Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
Tanggal & Jam EVALUASI/OUTCOME NAMA & TT
DS : Defisit Perawatan diri Dukungan perawatan diri Tanggal :
Observasi : Jam :
keperawatan selama jam,  Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
maka perawatan diri meningkat
sesuai usia
 Monitor tingkat kemandirian
 Kemampuan mandi meningkat
 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
 Kemampuan mengenakan
DO : pakaian meningkat bepakaian, berhias, dan makan
 Kemampuan makan meningkat Terapeutik :
 Kemampuan ke toilet (BAB/BAK)  Sediakan lingkungan yan terapeutik (mis :
meningkat suasana hangat, rileks, privasi)
 Verbalisasi keinginan melakukan  Siapkan keperluan pribadi (mis : parfume, sikat
perawatan diri meningkat
gigi, sabun mandi)
 Minat melakukan perawatan diri
meningkat  Dampingi dalam melakukan perawatan diri
 Mempertahankan kebersihan diri sampai mandiri
meningkat  Fasilitasi untuk menerima ketergantungan
 Mempertahankan kebersihan  Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak bisa
mulut meningkat
melakukan perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
UPTDRSUD KOTAMOBAGU
No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Hipertermia Manajemen hipertermia Tanggal :
Observasi : Jam :
Setelah dilakukan intervensi  Identifikasi penyebab hipertermi (Mis : dehidrasi,
keperawatan selama jam, terpapar lingkungan panas, penggunaan incubator)
maka termoregulasi meningkat  Monitor suhu tubuh
dengan kriteria hasil:  Monitor kadar elektrolit
DO :
 Menggigil menurun  Monitor ha/Luaran urine
 Kulit merah menurun  Monitor komplikasi akibat hipertermi
 Kejang menurun Terapeutik :
 Konsumsi oksigen menurun  Sediakan lingkungan yang dingin
 Takikardi menurun  Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Takipnea menurun  Berikan cairan oral
 Bradikardi menurun  Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
 Suhu tubuh membaik
hiperhidrosis (keringat berlebihan)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Suhu kulit membaik
 Berikan oksigen,jika perlu
Edukasi :
 Ventilasi membaik
 Anjurkan tirah baring
 Tekanan darah membaik Kolaborasi :
 Pengisian kapiler membaik  Anjurkan pemberian elektrolit intravena, jika perlu
UPTDRSUD KOTAMOBAGU
No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Hipotermia Manajemen hipotermia Tanggal :
Observasi : Jam :
Setelah dilakukan intervensi  Monitor suhu tubuh
keperawatan selama jam,  Identifikasi penyebab hipotermia (mis.terpapar suhu
maka termoregulasi meningkat lingkungan rendah, pakaian tipis, penurunan laju
dengan kriteria hasil: metabolism)
DO :  Kejang menurun  Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
 Konsumsi oksigen menurun Terapeutik :
 Pucat menurun  Sediakan lingkungan yang hangat
 Takikardi menurun  Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
 Takipnea menurun  Lakukan penghangatan pasif (mis.selimut, menutup
kepala, pakaian tebal)
 Bradikardi menurun
 Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis.kompres
 Dasar kuku sianolik menurun
hangat, botol hangat, selimut hangat)
 Lakukan penghangatan aktif internal (mis.infus cairan
 Suhu kulit membaik hangat, oksigen hangat)
 Kadar glukosa darah membaik Edukasi :
 Ventilasi membaik  Anjurkan makan/minum hangat
 Tekanan darah membaik
 Pengisian kapiler membaik

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Resiko Infeksi Pencegahan infeksi Tanggal :
Observasi Jam :
Setelah dilakukan intervensi  Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik :
maka tingkat infeksi menurun
dengan kriteria hasil:  Batasi jumlah pengunjung
DO:  Kebersihan tangan meningkat  Berikan perawatan kulit pada area edema
 Kebersihan badan meningkat  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
 Nafsu makan meningkat pasien dan lingkungan pasien
 Demam menurun  Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko
 Kemerahan menurun tinggi
 Bengkak menurun Edukasi :
 Cairan berbau busuk menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Sputum berwarna hijau menurun  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Drainase purulen menurun
 Ajarkan memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Periode malaise menurun
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Periode menggigil menurun
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Letargi menurun
Kolaborasi :
 Kadar sel darah putih membaik
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 Kultura darah membaik
 Kultur urine membaik
 Kultur sputum membaik
 Kultur area luka membaik
 Kultur feses membaik

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Resiko Infeksi Perawatan area insisi Tanggal :
Observasi Jam :
Setelah dilakukan intervensi  Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak, atau
keperawatan selama jam, tanda-tanda dehisen atau eviserasi
maka tingkat infeksi menurun  Identifikasi karakteristik drainase
dengan kriteria hasil:  Monitor proses penyembuhan area insisi
DO :  Kebersihan tangan meningkat  Monitor tanda dan gejala infeksi
 Kebersihan badan meningkat Terapeutik :
 Nafsu makan meningkat  Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat
 Demam menurun  Usap area insisi dari area yang bersih menuju area
 Kemerahan menurun yang kurang bersih
 Bengkak menurun  Bersikan area disekitar tempat pembuangan atau
 Cairan berbau busuk menurun
tabung drainase
 Pertahankan posisi tabung drainase
 Sputum berwarna hijau menurun
 Berikan salep antiseptic, jika perlu
 Drainase purulen menurun
 Ganti balutan luka sesuai jadwal
 Periode malaise menurun
Edukasi :
 Periode menggigil menurun  Jelaskan prosedur kepada pasien, dengan
 Letargi menurun menggunakan alat bantu
 Kadar sel darah putih membaik  Ajarkan meminimalkan tekanan pada tempat insisi
 Kultura darah membaik  Ajarkan cara merawat area insisi
 Kultur urine membaik
 Kultur sputum membaik
 Kultur area luka membaik
 Kultur feses membaik

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Resiko Perdarahan Pencegahan Perdarahan Tanggal :
Observasi : Jam :
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
Setelah dilakukan intervensi  Monitor nilai hematokri/hemoglobinsebelum dan
keperawatan selama jam, setelah kehilangan darah
maka tingkat perdarahan menurun  Monitor tanda-tanda vital
Terapeutik :
 Kelembapan membrane mukosa
 Pertahankan bedres selama perdarahan
DO : meningkat
 Batasi tindakan invasive, jika perlu
 Kelembapan kulit meningkat
 Gunakan kasur pencegah dekubitus
 Hemoptisis menurun
 Hindari pengukuran suhu rectal
 Hematemesis menurun
Edukasi :
 Hematuria menurun  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Pemarahan anus menurun  Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
 Distensi abdomen menurun menghindari konstipasi
 Perdarahan vagina menurun  Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
 Perdarahan pasca operasi  Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
menurun  Ajurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
 Hemoglobin membaik Kolaborasi :
 Hematokrit membaik  Kolaborasi pemberian pengontrolan perdarahan,jika
 Tekanan darah membaik perlu
 Denyut nasi apical membaik  Kolaborasi pemberian produk darah
 Suhu tubuh membaik  Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Risiko perfusi serebral tidak Pemantauan tanda-tanda vital Tanggal :
 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
Setelah dilakukan intervensi  Monitor pernafasan (frekuensi dan kedalaman)
maka perfusi serebral meningkat
 Monitor suhu tubuh
DO : dengan kriteria hasil:  Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
 Tingkat kesadaran meningkat Terapeutik :
 Kognitif meningkat  Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Tekanan intra kraniial menurun  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Sakit kepala menurun Edukasi :
 Gelisah menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Kecemasan menurun  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Agitasi menurun
 Demam menurun
 Nilai rata-rata tekanan darah
membaik
 Kesadaran membaik
 Tekanan darah sistolik membaik
 Tekanan darah diastolic membaik
 Reflex saraf membaik

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Defisit Nutrisi Manajemen Nutrisi : Tanggal :
Observasi : Jam :
Setelah dilakukan intervensi  Identifiksi status nutrisi
keperawatan selama jam,  Identifikasi alergi dan toleran makanan
maka status nutrisi membaik  Identifikasi makanan yang disukai
 Porsi makanan yang
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
dihabiskan meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
 Kekuatan otot pengunyah  Monitor asupan makanan
meningkat  Monitor berat badan
 Kekuatan otot menelan  Monitor hasil pemeriksaan lab
meningkat
Terapeutik :
 Serum albumin meningkat
 Verbalisasi keinginan untuk  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
meningkatkan nutrisi  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
DO : meningkat  Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Pengetahuan tentang pilihan  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
makanan/minuman yang sehat
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
meningkat
 Sikap terhadap  Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika
makanan/minuman sesuai asupan oral dapat ditoleransi
dengan tujuan kesehatan Edukasi :
meningkat  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Perasaan cepat kenyang  Ajarkan diet yang diprogramkan
menurun
 Nyeri abdomen menurun
Kolaborasi :
 Sariawan menurun  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis : pereda
 Diare menurun nyeri, antiemetic), jika perlu
 Berat badan membaik  Kolaborasi dengean ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
 Indeks massa tubuh membaik dan jenis nutrient yang dibutuhkan jika perlu
 Frekuensi makan membaik
 Nafsu makan membaik
 Bising usus membaik
 Membrane mukosa membaik

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Diare Manajemen diare Tanggal :
Observasi : Jam :
Setelah dilakukan intervensi  Identifikasi penyebab diare
keperawatan selama jam,  Identifikasi riwayat pemberian makanan
maka eliminasi fekal membaik  Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
dengan kriteria hasil:  Monitor tanda dan gejala hipovolemia
 Kontrol penge/Luaran feses
 Monitor iritasi dan ulserasi kulit daerah perianal
meningkat
DO :  Nyeri abdomen menurun  Monitor jumlah penge/Luaran diare
 Kram abdomen menurun Terapeutik :
 Konsistensi feses membaik  Berikan asupan cairan oral (Mis : larutan garam gula, oralyt,
 Frekuensi defekasi membaik pedialyt)
 Peristaltic usus membaik  Pasang jalur intravena
 Berikan cairan intravena (ringer laktat ), jika perlu
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
 Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
 Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan
mengandung laktosa
 Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis, loperamide,
difenosiklat)
 Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis, atapulgit,
smektit, kaolin-pektin

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
Tanggal & Jam DATA Diagnosa Keperawatan INTERVENSI/TINDAKAN EVALUASI / OUTCOME NAMA & TT
DS : Nausea Manajemen mual Tanggal :
Observasi : Jam :
Setelah dilakukan intervensi  Identifikasi pengalaman mual
keperawatan selama jam,  Identifikasi isyarat non nerbal ketidaknyamanan (mis, bayi,
maka tingkat nausea menurun anak-anak, dan mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara
dengan kriteria hasil: efektif
 Nafsu makan meningkat  Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis, nafsu
 Keluhan mual menurun
makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
DO :  Perasaan ingin muntah
menurun  Identifikasi faktor penyebab mual (mis, pengobatan dan
 Perasaan asam di mulut prosedur)
menurun  Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual (kecuali mual
 Sensasi panas menurun pada kehamilan)
 Sensasi dingin menurun  Monitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
 Frekuensi menelan menurun
 Monitor asupan nutrisi dan kalori
 Jumlah saliva menurun Terapeutik :
 Pucat membaik  Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis, bau tak
 Takikardia membaik sedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak menyenagkan)
 Dilatasi pupil membaik  Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis,
kecemasan, ketakutan, kelelahan)
 Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
 Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan istrahat dan tidur yang cukup
 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
 Ajarkan teknik nonfamakologi untuk mengatasi mual (relaksasi)
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
Tanggal & jam DATA Diagnosa Keperawatan INTERVENSI/TINDAKAN EVALUASI / OUTCOME NAMA & TT
DS : Nausea Managemen Muntah Tanggal :
Observasi : Jam :
 Identifikasi karakteristik muntah (warna, konsistensi, adanya
darah, waktu, frekuensi, dan durasi)
keperawatan selama jam,  Periksa volume muntah
maka tingkat nausea menurun  Identifikasi riwayat diet (makanan yang disukai, tidak disukai
dengan kriteria hasil: dan budaya)
 Nafsu makan meningkat  Identifikasi faktor penyebab muntah (pengobatan dan
DO :  Keluhan mual menurun prosedur)
 Perasaan ingin muntah
Terapeutik :
menurun
 Perasaan asam di mulut  Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (bau tak sedap,
menurun suara, dan stimulus visual yang tidak menyenangkan)
 Sensasi panas menurun  Atur posisi untuk mencegah aspirasi
 Sensasi dingin menurun  Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Frekuensi menelan menurun  Bersihkan mulut dan hidung
 Berikan dukungan fisik saat muntah (membantu membungkuk
 Jumlah saliva menurun
 Pucat membaik
atau menundukkan kepala)
 Takikardia membaik  Berikan kenyamanan selama muntah (kompres dingin di dahi
 Dilatasi pupil membaik atau sediakan pakaian kering dan bersih)
 Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30
menit setelah muntah
Edukasi :
 Anjurkan memperbanyak istrahat
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
Tanggal & jam EVALUASI / OUTCOME NAMA & TT
DS : Gangguan Ventilasi Spontan Manajemen Ventilasi Mekanik Tanggal :
Observasi :
Jam :
Setelah dilakukan intervensi  Periksa indikasi ventilator mekanik (mis.kelelahan otot
keperawatan selama jam, bantu napas, disfungsi neurologis, asidosis respiratorik)
maka ventilasi spontan meningkat  Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
dengan kriteria hasil: (mis.bunyi paru, SaO2)
 Volume tidal meningkat  Monitor criteria perlunya penyapihan ventilator
 Dispnea menurun  Monitor efek negative ventilator (mis.deviasi trakea,
DO :  Penggunaan otot bantu napas barotrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster)
menurun
 Gelisah menurun
 Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen
 PCO2 membaik (mis.demem, menggigil, kejang, dan nyeri)
 PO2 membaik  Monitor gangguan mukosa oral
 Takikardia membaik Terapeutik :
 Atur posisi kepala 45-60O untuk mencegah aspirasi
 Reposisi pasien tiap 2 jam, jika perlu
 Lakukan perawatan mulut secara rutin
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lender sesuai kebutuhan
 Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protocol
 Siapkan bag-valve mask di samping tempat tidur untuk
antisipasi malfungsi mesin
 Dokumentasi respon terhadap ventilator
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis.kontrol volume,
kontrol tekanan atau gabungan)
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedative,
analgesic, sesuai kebutuhan
 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi alveolus

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Penurunan Curah Jantung Perawatan Jantung Tanggal :
Observasi :
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung Jam :
Setelah dilakukan intervensi (mis.dispnea, kelelahan, edema, peningkatan CVP)
keperawatan selama jam, maka  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
curah jantung meni ngkat dengan (peningkatan BB, Hepatomegali, distensi vena jugularis,
kriteria hasil : palpitasi, ronkhi basah, batuk, oliguria, kulit pucat)
 Kekuatan nadi perifer meningkat  Monitor tekanan darah
DO :  Ejection fraction meningkat  Monitor intake dan output cairan
 Cardiac index meningkat  Monitor satuasi oksigen
 Palpitasi menurun  Monitor keluhan nyeri dada
 Monitor EKG 12 sadapan
 Bradikardia menurun
 Monitor aritmia
 Takikardia menurun
 Monitor nilai laboratorium jantung
 Gambaran EKG aritmia menurun
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan
 Lelah menurun sesudah aktivitas
 Edema menurun  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
 Distensi vena jugularis menurun pemberian obat
 Dispnea menurun Terapeutik :
 Oliguria menurun  Posisikan pasien semi fowler
 Pucat/sianosis menurun  Berikan diet jantung yang sesuai
 Paroxysmal nocturnal dyspnea  Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup
(PND) menurun sehat
 Ortopnea menurun  Beri dukungan emosional dan spiritual
 Batuk menurun  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
 Suara jantung S3 menurun
Edukasi :
 Suara jantung S4 menurun
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Murmur jantung menurun  Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Hepatomegali menurun  Anjurkan berhenti merokok
 Tekanan darah membaik  Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output
 Capillary refill time (CRT) cairan harian
membaik Kolaborasi :
 Central Venous pressure  Kolaborasi pemberian anti aritmia, jika perlu
membaik

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Gangguan Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi Tanggal :
Observasi :
Jam :
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
maka pertukaran gas meningkat
hiperventilasi)
 Monitor kemampuan batuk efektif
DO :  Tingkat kesadaran meningkat
 Monitor adanya produksi sputum
 Dispnea menurun
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Bunyi napas tambahan
menurun  Palpasi kesimetrisan paru
 Pusing menurun  Auskultasi bunyi napas
 Penglihatan kabur menurun  Monitor saturasi oksigen
 Diaphoresis menurun  Monitor nilai agd
 Gelisah menurun  Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik :
 Napas cuping hidung
menurun  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
 PCO2 membaik
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 PO2 membaik
Edukasi :
 Takikardia membaik
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 pH arteri membaik
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Sianosis membaik
 Pola napas membaik
 Warna kulit membaik

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Pola Napas Tidak Efektif Manajemen Jalan Napas Tanggal :
Observasi :
Jam :
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis.gurgling,
maka pola napas membaik
mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
DO :  Ventilasi semenit meningkat Terapeutik :
 Kapasitas vital meningkat  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
 Diameter thoraks anterior- head-tilt dan chin-lift (jaw thrust jika curiga trauma
posterior meningkat servikal)
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Tekanan ekspirasi meningkat
 Berikan minuman hangat
 Tekanan inspirasi meningkat  Lakukan fisioterapi dada. Jika perlu
 Dispnea menurun  Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
 Penggunaan otot bantu  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
napas menurun entotrakeal
 Pemanjangan fase ekspirasi  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
menurun McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
 Ortopnea menurun Edukasi :
 Pernapasan pursed-lip  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
menurun kontraindikasi
 Pernapasan cuping hidung  Ajarkan teknik batuk efektif
menurun Kolaborasi :
 Frekuensi napas membaik  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran,
mukolitik, jika perlu
 Kedalaman napas membaik

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Kesiapan Peningkatan Edukasi Kesehatan Tanggal :
Observasi :
Pengetahuan Jam :
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Setelah dilakukan intervensi  Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan
keperawatan selama jam, tingkat fungsi fisik, kognitif dan kebiasaan
maka tingkat pengetahuan  Identifikasi bahaya keamanan di lingkungan (mis.
DO : meningkat dengan kriteria hasil : Fisik, biologi, dan kimia)
 Perilaku sesuai anjuran Terapeutik :
meningkat  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Verbalisasi minat dalam  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
belajar meningkat kesepakatan
 Kemampuan menjelaskan  Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
pengetahuan tentang suatu
 Anjurkan menghilangkan bahaya lingkungan
topic meningkat  Anjurkan menyediakan alat bantu (mis. Pegangan
 Kemampuan tangan, keset anti slip)
menggambarkan  Anjurkan menggunakan alat pelindung (mis,
pengalaman sebelumnya restrain, rel samping, penutup pintu, pagar, pintu
yang sesuai dengan topic gerbang)
 Perilaku sesuai dengan  Informasikan nomor telepon darurat
 Anjurkan melakukan program skrining lingkungan
pengetahuan
(mis, timah, radon)
 Pertanyaan tentang masalah  Ajarkan individu dan kelompok berisiko tinggi
yang dihadapi menurun tentang bahaya lingkungan
 Persepsi yang keliru
terhadap masalah menurun

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Gangguan mobilitas fisik Perawatan Tirah Baring Tanggal :
Observasi : Jam :
 Monitor kondisi kulit
Setelah dilakukan intervensi  Monitor komplikasi tirah baring
Terapeutik :
maka mobilitas fisik meningkat
dengan kriteria hasil :  Tempatkan pada kasur terapeutik
 Pergerakan ekstremitas  Posisikan senyaman mungkin
DO : meningkat  Pertahankan sprei tetap kering, bersih dan tidak
 Kekuatan otot meningkat kusut
 Rentang gerak (ROM)  Pasang siderails
meningkat  Posisikan tempat tidur dekat dengan nurse
 Nyeri menurun station
 Kecemasan menurun  Dekatkat posisi meja tempat tidur
 Kaku sendi menurun  Berikan latihan gerak aktif atau pasif
 Gerakan tidak terkoordinasi  Pertahankan kebutuhan pasien
menurun
 Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
 Gerakan terbatas menurun
 Ubah posisi setiap 2 jam
 Kelemahan fisik menurun
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Risiko perfusi serebral tidak Manajemen Peningkatan Tekanan Intra Kranial Tanggal :
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
Setelah dilakukan intervensi  Monitor MAP
maka perfusi serebral meningkat
 Monitor status pernapasan
DO : dengan kriteria hasil:  Monitor intake dan output cairan
 Tingkat kesadaran meningkat Terapeutik :
 Kognitif meningkat  Minimalkan stimulus dengan menyediakan
 Tekanan intra kraniial menurun lingkungan yang tenang
 Sakit kepala menurun  Berikan posisi semi fowler
 Gelisah menurun  Cegah terjadinya kejang
 Kecemasan menurun  Hindari pemberian cairan IV isotonic
 Agitasi menurun  Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Demam menurun  Pertahankan subu tubuh normal
 Nilai rata-rata tekanan darah Kolaborasi :
membaik  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan,
 Kesadaran membaik jika perlu
 Tekanan darah sistolik membaik  Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
 Tekanan darah diastolic membaik
 Reflex saraf membaik

No. MR :
(Diisi oleh perawat tiap shiff, penulisan harus jelas) Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Hipovolemia Manajemen Hipovolemia Tanggal :
Observasi :
Jam :
 Periksa tanda/gejala hipovolemia (mis.frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba lemah, TD menurun,
turgor kulit menurun, membrane mukosa kering,
maka status cairan meningkat
haus, lemah)
 Monitor intake dan output cairan
DO :  Kekuatan nadi meningkat
Terapeutik :
 Turgor kult meningkat
 Output urine meningkat
 Hitung kebutuhan cairan
 Pengisian vena meningkat  Berikan posisi modified trendelenburg
 Ortopnea menurun  Berikan asupan cairan oral
 Dispnea menurun Edukasi :
 Edema anasarka menurun  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Edema perifer menurun  Anjurkan menghindari perubahan posisi
 Berat badan menurun mendadak
 Distensi vena jugularis
menurun
Kolaborasi :
 Suara napas tambahan  Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis.RL,
menurun NaCl)
 Perasaan lemah menurun  Kolaborasi pemberian cairan IV koloid
 Konsentrasi urine menurun (mis.albumin, plasmanate)
 Frekuensi nadi membaik
 Kolaborasi pemberian produk darah
 Tekanan nadi membaik
 Kadar Hb membaik
 Kadar Ht menbaik
 Intake cairan membaik
 Status mental membaik

No. MR :
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Hipovolemia Manajemen Hipovolemia Tanggal :
Observasi :
Jam :
 Periksa tanda/gejala hipovolemia (mis.frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba lemah, TD menurun,
turgor kulit menurun, membrane mukosa kering,
maka status cairan meningkat
haus, lemah)
 Monitor intake dan output cairan
DO :  Kekuatan nadi meningkat
Terapeutik :
 Turgor kult meningkat
 Output urine meningkat
 Hitung kebutuhan cairan
 Pengisian vena meningkat  Berikan posisi modified trendelenburg
 Ortopnea menurun  Berikan asupan cairan oral
 Dispnea menurun Edukasi :
 Edema anasarka menurun  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Edema perifer menurun  Anjurkan menghindari perubahan posisi
 Berat badan menurun mendadak
 Distensi vena jugularis
menurun
Kolaborasi :
 Suara napas tambahan  Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis.RL,
menurun NaCl)
 Perasaan lemah menurun  Kolaborasi pemberian cairan IV koloid
 Konsentrasi urine menurun (mis.albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
 Tekanan nadi membaik
 Kadar Hb membaik
 Kadar Ht menbaik
 Intake cairan membaik
 Status mental membaik

No. MR :
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Bersihan jalan napas tidak Manajemen Jalan Napas Tanggal :
efektif Observasi :
Jam :
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis.gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
Setelah dilakukan intervensi  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
keperawatan selama jam, Terapeutik :
DO :  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
maka bersihan jalan nafas
dan chin-lift (jaw thrust jika curiga trauma servikal)
meningkat dengan kriteria hasil  Posisikan semi fowler atau fowler
:  Berikan minuman hangat
 Batuk efektif meningkat  Lakukan fisioterapi dada. Jika perlu
 Produksi sputum menurun  Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
 Mengi menurun  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
 Wheezing menurun entotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
 Dispnea menurun
McGill
 Ortopnea menurun  Berikan oksigen, jika perlu
 Sulit bicara menurun Edukasi :
 Sianosis menurun  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
 Gelisah menurun kontraindikasi
 Frekuensi napas membaik  Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
 Pola napas membaik
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran,
mukolitik, jika perlu

No. MR :
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Kesiapan Peningkatan Promosi Kesiapan Penerimaan Informasi Tanggal :
Observasi :
Pengetahuan Jam :
 Identifikasi informasi yang akan disampaikan
 Identifikasi pemahaman tentang kondisi
Setelah dilakukan intervensi kesehatan saat ini
keperawatan selama jam,  Identifikasi kesiapan menerima informasi
maka tingkat pengetahuan Terapeutik :
DO : meningkat dengan kriteria hasil :  Lakukan penguatan potensi pasien dan keluarga
 Perilaku sesuai anjuran untuk menerima informasi
meningkat  Libatkan pengambil keputusan dalam keluarga
 Verbalisasi minat dalam untuk menerima informasi
belajar meningkat  Fasilitasi mengenali kondisi tubuh yang
 Kemampuan menjelaskan membutuhkan layanan keperawatan
pengetahuan tentang suatu  Dahulukan menyampaikan informasi baik (positif)
topic meningkat sebelum menyampaikan informasi kurang baik
 Kemampuan (negative) terkait kondisi pasien
menggambarkan  Berikan nomor kontak yang dapat dihubungi jika
pengalaman sebelumnya pasien membutuhkan bantuan
yang sesuai dengan topic  Catat identitas dan nomor kontak pasien untuk
 Perilaku sesuai dengan mengingatkan atau follow up kondisi pasien
pengetahuan  Fasilitasi akses pelayanan pada saat dibutuhkan
 Pertanyaan tentang masalah Edukasi :
yang dihadapi menurun
 Persepsi yang keliru terhadap  Berikan informasi berupa alur, leaflet atau gambar
masalah menurun untuk memudahkan pasien mendapatkan
informasi kesehatan
 Anjurkan keluarga mendampingi pasien selama
fase akut, progresif atau terminal, jika
memungkinkan

No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Hipervolemia Manajemen Hipervolemia
Observasi
 Periksa tanda dan gejala hipervolemia
 Identifikasi penyebab hipervolemia
maka status cairan membaik  Monitor status hemodinamik, tekanan darah,
dengan kriteria hasil : MAP, CVP, PAP, PCWP, CO jika tersedia
 Kekuatan nadi meningkat  Monitor intake dan output cairan
 Turgor kulit meningkat  Monitor tanda hemokonsentrasi (kadar natrium,
DO : BUN, hematokrit, berat jenis urine)
 Output urinemeningkat
 Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
 Pengisian vena meningkat
plasma
 Orthopnea menurun
 Monitor kecepatan infus ketat
 Dispnea menurun
 Monitor efek samping diuretic
Paroxysmal
Terapeutik
noctornaldyspnea menurun
 Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang
 Edema anasarka menurun
sama
 Edema perifer menurun
 Batasi asupan cairan dan garam
 Suara napas tambahan
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
menurun
Edukasi
 Perasaan lemah menurun
 Anjurkan melapor jika haluaran urine kurang dari
 Keluhan haus menurun
0.5 ml/kg/j dalam 6 jam
 Anjurkan melapor jika BB bertambah lebih dari
 Tekanan darah membaik 1kg dalam sehari
 Tekanan nadi membaik  Ajarkan cara membatasi cairan
 Membran mukosa membaik Kolaborasi
 Intake cairan membaik  Kolaborasi pemberian diuretic
 Status mental membaik  Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat
 Suhu tubuh membaik diuretic
 Kolaborasi pemberian continues renal
replacement therapy
No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Tanggal :
Jam :
DO :
No. MR :
Tgl. Lahir : (L/P)
NIK : 15
Diagnosa Medis
DS : Tanggal :
Jam :
DO :

Askep SDKI - OTEK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep SDKI - OTEK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

UPTD RSUD KOTAMOBAGU

Anda mungkin juga menyukai