DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI VI
Jln. Yudistira,Desa Bayunggede,Kecamatan Kintamani,Bangli (80232),Bali
Email : puskesmaskintamanivi@yahoo.com Telp. (0366) 5531074
NOMOR :
FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
No. RM :
Alamat :
Diagnosa :
Setelah
Anastesi
Setelah
Tindakan
Perawat Dokter
(……………………………) (……………………………)