Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI VI
Jln. Yudistira,Desa Bayunggede,Kecamatan Kintamani,Bangli (80232),Bali
Email : puskesmaskintamanivi@yahoo.com Telp. (0366) 5531074
NOMOR :

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Umur :

No. RM :

Alamat :

Diagnosa :

Hari /Tanggal Tindakan :

NO Nama Obat Dosis Waktu Tanda Vital Reaksi Alergi


Yang
Digunakan Tekanan Nadi Suhu Respirasi
darah
Sebelum
Anastesi

Setelah
Anastesi

Setelah
Tindakan

Perawat Dokter

(……………………………) (……………………………)

Anda mungkin juga menyukai