Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCA


UPT PUSKESMAS LAANTULA JAYA
Jln. Trans Sulawesi Kecamatan Wita Ponda Email: pkm.laantulajaya@yahoo.co.i

HARI/ TANGGAL :

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : No RM :
Umur : NIK :
Alamat : No BPJS :

RS Tujuan : Diagnosa :

MONITORING PASIEN
WAKTU Keadaan Umum/ Tekanan
Nadi Respirasi Suhu DJJ
Kesadaran Darah (Tindakan Yang D
Awal Dirujuk
(Dipuskesmas)
Jam:

Tiba Dirumah sakit

Jam:

Yang Menerima Rujukan


Pihak RSU…………………….

( )
N MOROWALI
N KELUARGA BERENCANA DAERAH
NTULA JAYA
pkm.laantulajaya@yahoo.co.id

ING PASIEN
Keterangan
(Tindakan Yang Dilakukan, Terpasang Infus, DLL)

Yang Merujuk

( )

Anda mungkin juga menyukai