HARI/ TANGGAL :
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : No RM :
Umur : NIK :
Alamat : No BPJS :
RS Tujuan : Diagnosa :
MONITORING PASIEN
WAKTU Keadaan Umum/ Tekanan
Nadi Respirasi Suhu DJJ
Kesadaran Darah (Tindakan Yang D
Awal Dirujuk
(Dipuskesmas)
Jam:
Jam:
( )
N MOROWALI
N KELUARGA BERENCANA DAERAH
NTULA JAYA
pkm.laantulajaya@yahoo.co.id
ING PASIEN
Keterangan
(Tindakan Yang Dilakukan, Terpasang Infus, DLL)
Yang Merujuk
( )