PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

NIK :

No.Telp /Hp :

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan kesehatan BPJS Kesehatan dengan ini
menyatakan :

“Kesediaan atas data medis ( Rekam Medis) diri saya, untuk di pergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / Puskesmas BPJS Kesehatan sesuai Kepentinganya’’.

Sungsang , 2021
Yang membuat Pernyataan

( )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Hubungan dengan pasien :

Alamat :

Adalah penanggung jawab dari penderita

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bertanggung jawab dan menyetujui semua tindakan yang di lakukan selama di rawat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Sungsang, 2021
Penanggung jawab

( )
 BUKTI PELAYANAN
Telah di rawat inap pada Puskesmas Sungsang ;

Nama :

Umur :

No.Kartu BPJS :

Status : Peserta / Istri / Suami / Anak

Tanggal Masuk :

Tanggal Pulang :

Diagnosa :

Keadaan setelah keluar : Sembuh / Meninggal / Dirujuk

Sungsang,
Yang Merawat Tanda Tangan Pasien

( ) ( )

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sungsang

Herlina. SKM. M.Kes

NIP. 197307011993012002
 SURAT PERINTAH RAWAT INAP

No.RM :

Nama Pasien :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Status Pasien :

Anamneses :

Diagnosa :

Therapi :

Sungsang ,
Dokter yang memeriksa

( )
 RESUME MEDIS PASIEN RAWAT INAP
Nama Pasien :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Tanggal Masuk :

Tanggal Pulang :

Anamneses :

Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium :

Diagnosa :

Therapi :

Kepala UPT Puskesmas Sungsang Sungsang,

Dokter yang memeriksa

Herlina. SKM. M.Kes

NIP. 197307011993012002 ( )
 LIST CONTROL

NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
DIAGNOSA :
DOKTER YANG MERAWAT :

HARI/TGL/JA ANAMNESE TENSI NADI TEMP RR THERAPI TTD

M
CATATAN PERAWAT

HARI/TGL JAM IVFD/TINDAKAN LAIN KETERANGAN

 NOMOR RM :
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :

NAMA OBAT DOSIS

NO
P S M M P S M M P S M M P S M M P S M M