Nama / Name :

NATIONAL HOSPITAL Usia / Age :

Pemeriksaan Penunjang : Jenis Kelamin / Sex :

Supporting
RESUMEdiagnostic
MEDIS examination
RAWAT JALAN Alamat / Address :
Out Patient Medical Record

Nama Perusahaan Asuransi :

Name of insurence
Diagnosa :
Tanggal Pemeriksaan
Diagnose :
Date of examination

Hubungan dengan Tertanggung : Diri sendiri / Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu saya,
Relationship with the Insured Myself / Husband / Wife / Child / father / mother,

No. Telp / Phone number :

Therapi :
Therapy
AnamnesisLEMBAR KETERANGAN
: DOKTER / ATTENDING PHYSICIAN'S STATEMENT
Reason for Admission

PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA UNTUK PELEPASAN INFORMASI

Dengan ini saya memberikan kuasa kepada dokter yang merawat di National Hospital Surabaya untuk memberikan
keterangan lengkap mengenai kondisi medis saya saat ini maupun lampau. Apabila dikemudian hari sejak diberikan
keterangan ini terjadi Penyalahgunaan informasi medis tersebut, saya tidak akan melakukan tuntutan kepada dokter
yang merawat dan National Hospital surabaya atas pemberian informasi kesehatan diri saya / suami / istri / anak / ayah /
ibu saya.

STATEMENT AND LETTER OF AUTHORIZATION FOR RELEAVING MEDICAL RECORD INFORMATION

I, the undersigned authorize the attending doctor at National Hospital Surabaya to revealed my past and present complete medical
Pemeriksaan
record. Fisik
Should there :
be any misuse of the revealed medical record I will not hold the attending doctor and National Hospital
Physicalresponsible
Surabaya Examination
and will waive any lawsuit regarding the medical record revealed of myself / husband / wife / child / father /
mother.

Surabaya, ...............................................

........................................................ .......................................................
Nama & tanda tangan pasien Nama & tanda tangan dokter Patient
name & Signature Doctor name & Signature RM/15/01