SURAT JAMINAN PELAYANAN PESERTA JAMKESDA / NON MASKIN

( SJP - JAMKESDA / NON MASKIN )

Nomor Surat Jaminan : BLN THN

Puskesmas : TLOGOSARI
No. Kartu Jamkesda / KTP :

Nama : Umur :
Status : Peserta / Istri / Suami / Anak

Jenis Pelayanan : Paket Rawat Inap

Jaminan berlaku mulai tanggal :

Tanggal,
Dokter yang memeriksa Pemberi Jaminan

dr. Iriana Wahyu Nasifah

NIP. 198411240 201409 2 001 NIP.

CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA RAWAT INAP

Nomor Register :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Jumlah hari dirawat :
Diagnosa :
Keadaan Keluar : Sembuh / Dirujuk / Meninggal / PP

PELAYANAN YANG DIBERIKAN PADA PENDERITA :

Jenis Pelayanan NAMA / TTD
Tanggal
Uraian Tindakan & Pemberian Obat / Alat Kesehatan Dokter Pasien
 SURAT JAMINAN PELAYANAN PESERTA JAMKESMAS
( SJP - JAMKESMAS )

Nomor Surat Jaminan : BLN THN

Puskesmas : TLOGOSARI
No. Kartu Jamkesmas :

Nama : Umur :
Status : Peserta / Istri / Suami / Anak

Jenis Pelayanan : Paket Rawat Inap

Jaminan berlaku mulai tanggal :

Tanggal,
Dokter yang memeriksa Pemberi Jaminan

dr. Diana Masfufah

NIP. 19820404 200902 2 009 NIP.

CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA RAWAT INAP

Nomor Register :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Jumlah hari dirawat :
Diagnosa :
Keadaan Keluar : Sembuh / Dirujuk / Meninggal / PP

PELAYANAN YANG DIBERIKAN PADA PENDERITA :

Jenis Pelayanan NAMA / TTD
Tanggal
Uraian Tindakan & Pemberian Obat / Alat Kesehatan Dokter Pasien
 BUKTI PELAYANAN TINDAKAN MEDIS
DI UNIT RAWAT INAP PUSKESMAS

PUSKESMAS : TLOGOSARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umur : No. Jamkesmas :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan telah dilakukan tindakan medis berupa :

NO Tanggal Diagnosa Tindakan

Tindakan tersebut dilakukan oleh Dokter / Perawat / Bidan Puskesmas

Yang mendapat Pelayanan Medik Petugas Yang Melakukan Pelayanan

( P/S/I/A/T ) ( Dokter, Perawat, Bidan )
( ) ( )
NIP.