PT.

ASURANSI RELIANCE INDONESIA

Reliance Building RELIANCE HOTLINE 24/7
Jl. Pluit Sakti No 27 AB, Jakarta Utara 14450 +62 21 8082 3177

C erti ficate No. QEC 29863

PERMINTAAN INFORMASI MEDIS AWAL

Peserta di bawah ini merupakan peserta dari PT. Asuransi Reliance Indonesia dimana PT. Asuransi Reliance Indonesia memberikan penjaminan
kepada peserta tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Catatan :
Informasi ini merupakan informasi awal yang dengan perjalanan penyakit atau pemeriksaan dapat berubah, maka PT Asuransi Reliance
indonesia berhak meminta informasi terbaru atas perjalanan penyakit dan atau pemeriksaan terhadap peserta.
Informasi ini bukan merupakan resume medis. Mohon Resume Medis Rumah Sakit dilampirkan pada saat mengirimkan tagihan.

INFORMASI PELAYANAN
Nama Provider Dokter yang mengirim Nama Staf Pendaftaran
PURI RAHARJA BY EMAIL
No Tlp & Ext No Fax Tanggal Masuk/Jam Kelas Kamar
ext 24-Juni-2022 KELAS
Dokter yang merawat Nomor Kamar Coverage / Plan
DR Inpatient

INFORMASI PASIEN
Nama Peserta Nomor Peserta No. Tlp Peserta
I PUTU PURWITA JUNARSA 000029-3
Nama Perusahaan Nama Karyawan Tanggal Lahir Jenis Kelamin
PT GUNNEBO INDONESIA DISTRIBUTION I PUTU PURNAJAYA 14-Juni-1999 Pria

INFORMASI MEDIS
Anamnesa & Riwayat Penyakit Terdahulu

Keadaan Umum Tekanan Nadi Pernafa- Suhu DBN Kesadaran Lainnya

Tampak sakit berat Darah san Tubuh Tidak CM/Delirium/Stupor/Sopor/Coma
Sedang Ringan Normal GCS
Diagnosa

Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis (Wajib dilampirkan)

Therapy Apakah pasien pernah terdiagnosa yang sama

sebelumnya ? YA/TIDAK/BELUM DIKETAHUI
Bila Ya, Kapan ? Bulan__________ Tahun
___________
Apakah diagnosa penyakit tersebut berhubungan dengan :
¨ Infertilitas ¨ Herediter ¨ Drug Abuse ¨ Tumor / Cancer ¨ STD / HIV / AIDS / ARC ¨ Kosmetik ¨ Dll
¨ Kongenital ¨ Psikosomatis ¨ Hormonal ¨ Tentamen Suicide ¨ Kehamilan G..... P...... A...... ¨ Kecelakaan
RENCANA PERAWATAN
Indikasi Rawat Inap
Mohon Penjelasannya : :................................................

Apakah dapat dilakukan Rawat Jalan ? Ya / Tidak

Alasan : ................................................
Apakah pasien dirawat untuk prosedur diagnostic ? YA/TIDAK/BELUM DIKETAHUI
Bila Ya, Kapan akan dilakukan ?
Apakah perawatan ini berhubungan dengan rawat inap sebelumnya ?
Mulai Puasa Saya, Dokter yang merawat, Petugas Cap Diisi oleh PT Asuransi
menyatakan bahwa informasi yang EMG/MC/VK/ Rumah Sakit Reliance Indonesia
Informed Consent disampaikan adalah lengkap dan Admission
Ref : 2022658295
benar.
Petugas OT User : putri.handayani
Tanggal : 24-Jun-2022
Petugas Poli Waktu : 2:01:38PM
Dr.

FM.HLR.02.01-03 02 MARET 2015

Formulir ini mohon diemail ke rim@reliance-insurance.com

Report Name : rpt_CSM_Info_Medis_Awal.rpt
Date Print : 6/24/2022 2:01:38PM