PT.

ASURANSI RELIANCE INDONESIA RELIANCE HOTLINE

RELIANCE
24/7IN-PATIENT
Reliance Building MONITORING
+ DAN
Jl. Pluit Sakti Raya No.27 AB RELIANCE HOTLINE 24/7
Jakarta Utara - 14450 0800-1000-
+62 21 80823177
327RELIANCE HOTLINE
24/7
+622157930327 Certificate No. QEC29863

TOLL FREE

0800-10
PERMINTAAN INFORMASI MEDIS AWAL

Peserta di bawah ini merupakan peserta dari PT. Asuransi Reliance Indonesia, dimana PT. Asuransi Reliance Indonesia
memberikan penjaminan kepada peserta tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Catatan:
Informasi ini merupakan informasi awal yang dengan perjalanan penyakit atau pemeriksaan dapat berubah, maka PT. Asuransi
Reliance Indonesia berhak meminta informasi terbaru atas perjalanan penyakit dan atau pemeriksaan terhadap peserta.
Informasi ini bukan merupakan resume medis. Mohon Resume Medis Rumah Sakit dilampirkan pada saat mengirimkan tagihan.

INFORMASI PELAYANAN
Nama Provider Dokter yang mengirim: Nama Staf Pendaftaran:

No Tlp & Ext No Fax Tanggal Masuk/Jam Kelas kamar

Dokter yang merawat: Nomor kamar Coverage/Plan

INFORMASI PASIEN
Nama Peserta Nomor Peserta No.Tlp Peserta

Nama Perusahaan Nama Karyawan Tanggal Lahir Jenis kelamin

INFORMASI MEDIS
Anamnesa & Riwayat Penyakit dahulu

Keadaan Umum Tekanan Nadi Pernafasan Suhu Tubuh ☐ DBN Kesadaran Lainnya
☐ Tampak Sakit Berat Darah ☐ Tidak CM/Delirium/Stupor/Sopor/Com
☐ Sedang ☐ Ringan Normal a
GCS E_______ V______ M_______
Diagnosa

Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis (wajib dilampirkan)

Therapy Apakah pasien pernah terdiagnosa yang sama

sebelumnya? YA/TIDAK/BELUM DIKETAHUI
Bila Ya, Kapan? Bulan ________________ Tahun ______

Apakah diagnosa penyakit tersebut berhubungan dengan:

☐ Infertilitas ☐ Herediter ☐Drug Abuse ☐ Tumor/Cancer ☐ STD/HIV/AIDS/ARC ☐ Kosmetik ☐dll
☐ Kongenital ☐ Psikosomatis ☐ Hormonal ☐ Tentamen Suicide ☐ Kehamilan G___ P___ ☐ Kecelakaan
A___

RENCANA PERAWATAN
Indikasi Rawat Inap:
Mohon Penjelasannya:
Apakah dapat dilakukan Rawat Jalan? YA/TIDAK
Alasan:
Apakah pasien dirawat untuk prosedur diagnostic? YA/TIDAK/BELUM DIKETAHUI
Bila Ya, Kapan akan dilakukan?
Apakah perawatan ini berhubungan dengan rawat inap sebelumnya?

Mulai Puasa Saya, Dokter yang merawat, Petugas Cap Diisi oleh PT Asuransi
menyatakan bahwa informasi yang EMG/MC/VK/ Rumah Sakit Reliance Indonesia
Informed Consent disampaikan adalah lengkap dan Admission Ref:
benar. User:
Petugas OT
Tanggal:
Petugas Poli Waktu:
Dr. TTD & Nama Jelas
TTD & Nama Jelas
FRM.HLR.02.01-06 Mohon untuk dilengkapi dan email ke rim@reliance-insurance.com
1 Agustus 2019