KLINIK PRATAMA

CLINIC 41 AESTHETIC

Jln. Raya Condet No. 3, Balekambang, Kramat Jati, Jakarta Timur.Telp. (021) 22048977 – 081914000041

Nomor RM. :

Nama : Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : L/P Umur : tahun

Alamat : Nomor Kontak : 08

Tgl. Kunjungan : 2022 Alergi Obat : ada / tidak (jika ada,

sebutkan)

Tgl. Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi/ Treatment/Tindakan

Dasar

Dokter Pemeriksa : dr.

 KLINIK PRATAMA
CLINIC 41 AESTHETIC

Jln. Raya Condet No. 3, Balekambang, Kramat Jati, Jakarta Timur.Telp. (021) 22048977 – 081914000041

RESUME MEDIS :

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

DIAGNOSIS

RENCANA TINDAKAN

Tanggal :

Dokter Pelaksana : dr.

 KLINIK PRATAMA
CLINIC 41 AESTHETIC

Jln. Raya Condet No. 3, Balekambang, Kramat Jati, Jakarta Timur.Telp. (021) 22048977 – 081914000041

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Nama Pasien  
Tanggal lahir  
Jenis Kelamin L/P
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan  dr.
Pemberi Informasi  
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan  

No. Jenis Informasi Isi Informasi Keterangan

1 Diagnosis (WD / DD)    
2 Dasar Diagnosis  
3 Tindakan Kedokteran    
4 Indikasi Tindakan    
5 Tata Cara    
6 Tujuan    
7 Risiko dan Komplikasi    
8 Prognosis    
9 Alternatif    
Tanda tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di

atas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi.

Pemberi Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi hal- Tanda tangan
hal di atas secara benar dan jelas yang saya telah beri tanda (√) di
kolom Keterangan dan telah memahaminya.

Penerima Informasi
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak bersedia menerima informasi,
maka penerima informasi digantikan oleh wali atau keluarga terdekat.
 KLINIK PRATAMA
CLINIC 41 AESTHETIC

Jln. Raya Condet No. 3, Balekambang, Kramat Jati, Jakarta Timur.Telp. (021) 22048977 – 081914000041

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya, nama __________________________, umur ___

tahun, laki– laki / perempuan*, alamat _____________________________________, dengan
ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ________________ terhadap saya /
____________ saya* bernama _____________, umur ____tahun, , laki– laki / perempuan*,
alamat _____________________.

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya tidak akan
menuntut secara hukum baik Clinic 41 ataupun dokter yang berpraktik jika ada hal yang
bersifat komplikasi di luar kesengajaan tindakan dokter selama dilakukan sesuai dengan
prosedur standar operasional yang berlaku. Saya juga menyadari oleh karena ilmu kedokteran
adalah bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran adalah bukan suatu
keniscayaan melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Jakarta, tanggal ____________ pukul ____ WIB.

Yang menyatakan, Saksi

(________________) (________________) (____________)

(_____________)

Pasien / Wali Dokter

 KLINIK PRATAMA
CLINIC 41 AESTHETIC

Jln. Raya Condet No. 3, Balekambang, Kramat Jati, Jakarta Timur.Telp. (021) 22048977 – 081914000041
 KLINIK PRATAMA
CLINIC 41 AESTHETIC

Jln. Raya Condet No. 3, Balekambang, Kramat Jati, Jakarta Timur.Telp. (021) 22048977 – 081914000041
 KLINIK PRATAMA
CLINIC 41 AESTHETIC

Jln. Raya Condet No. 3, Balekambang, Kramat Jati, Jakarta Timur.Telp. (021) 22048977 – 081914000041

PERSETUJUAN FOTO DAN VIDEO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyetujui dan memberikan izin secara sadar dan
sukarela untuk dilakukan pengambilan dan penggunaan gambar / foto/ video dan melepaskan hak
kekayaan intelektual terhadap gambar / foto/ video saya tersebut untuk dipublikasikan atau dilakuk an
hal serupa oleh Dokter yang merawat saya di Klinik Clinic 41 Aesthetic.

Dengan ini menyetujui bahwa bersedia untuk dipublikasikan gambar / foto/ video sebagai berikut :

# Untuk Rekam Medis Pasien *

YA TIDAK

# Untuk edukasi / before – after, Video tindakan dan testimoni (Blur di area tertentu)

YA TIDAK

MOHON LUANGKAN WAKTU ANDA UNTUK MEMBACA LEMBAR PERSETUJUAN INI

SECARA SAKSAMA DAN MEMAHAMI SEMUA INFORMASI YANG TERTERA. TERIMA
KASIH.

*diwajibkan untuk pasien yang melakukan tindakan dan konsekuensi.

Tanggal,

Materai

( )
 KLINIK PRATAMA
CLINIC 41 AESTHETIC

Jln. Raya Condet No. 3, Balekambang, Kramat Jati, Jakarta Timur.Telp. (021) 22048977 – 081914000041

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nomor kontak :
Tindakan :
Total biaya : Rp
Jumlah deposit : Rp
Dengan ini menyatakan bahwa Saya setuju dan mengerti tentang peraturan pembayaran di
bawah ini :
1. Penentuan tanggal tindakan akan disetujui setelah melakukan pembayaran deposit.
2. Pembayaran deposit yang telah dilakukan tidak dapat dikembalikan.
3. Pelunasan pembayaran dilakukan sebelum tindakan dilakukan.
4. Deposit berlaku selama 3 tiga bulan.
5. Deposit sebesar 30% untuk harga tindakan dan full payment untuk harga implant.
6. Harga tindakan berlaku selama 3 tiga bulan setelah melakukan deposit.
7. Perubahan / pembatalan jadwal maksimal 3 tiga hari kerja sebelum jadwal tindakan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan ditanda tangani secara sukarela.

REKENING PEMBAYARAN

a.n. Ai Susanti Sri Damayanti

BCA 7275253367

MANDIRI 129 00 1270006 4

Jakarta, tanggal 2022

Pasien,
 KLINIK PRATAMA
CLINIC 41 AESTHETIC

Jln. Raya Condet No. 3, Balekambang, Kramat Jati, Jakarta Timur.Telp. (021) 22048977 – 081914000041

( )