RM : Tempel

Label Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
RUMAH SAKIT UMUM Tgl Lahir :
KUNINGAN MEDICAL CENTER
JL .RE Martadinata No 1 Ruang :
Kertawangunan Sindangagung
Alamat :
Kuningan

PENOLAKAN PENGGUNAAN ALAT PENGIKAT (RESTRAIN)

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / pemberi
penolakan*
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif&Risiko
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di Tanda tangan
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PENOLAKAN PENGGUNAAN ALAT PENGIKAT (RESTRAIN)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya ,nama _________________________ , umur

______ tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat
_____________________________________________________, dengan ini
menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan penggunaan ALAT PENGIKAT
(RESTRAIN) terhadap saya / _________________saya* bernama
__________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*, alamat
_____________________________________________ . Saya memahami perlunya dan
manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya penggunaan ALAT PENGIKAT (RESTRAIN) tersebut.
______________, tanggal _____________ pukul _____

Yang menyatakan * dokter Saksi 1: Saksi 2

(_________________) (_________________) (________________) (_______________)