PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENGUMBUK
Jl. Raya Pengumbuk Desa Tebing Abang Rt.11 Rw.3 Kode Pos 30968
Emai puskesmaspengumbuk@gmail.com

INFORMED CONSENT
Nama : NO. RM :
Tgl lahir : Alamat :
Jenis Kelamin : ,
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali/keluarga terdekat.
N JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF *)
O
1 Diagnosa dan keadaan
kesehatan pasien
2 Nama dan tujuan tindakan
3 Tata cara tindakan
4 Alternatif tindakan lain dan
masing-masing resikonya
5 Resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi
6 Prognosis terhadap tindakan
7 Perkiraan biaya tindakan
8 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Petugas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Pasien/keluarga*)
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan
telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : Umur :
_______ tahun, Laki-laki/Perempuan, Alamat : _________________________
,
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan :
terhadap saya *) /
saya bernama :
umur : tahun,
Laki-laki/Perempuan, alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya
tidak akan menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan
di atas.
Pengumbuk, Pukul : WIB

Yang Menyatakan, Saksi Saksi

( ) ( ) ( )
 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya

nama:_____________________________Umur:_____tahun. Laki-laki/perempuan *),

Alamat :_________________________________

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan_______________________

Terhadap saya *) /______________________saya bernama_________________umur ___

tahun, laki-laki/perempuan,
Alamat_____________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut, sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul atas
keputusan yang saya ambil untuk dilakukan tindakan kedokteran tersebut.

pengumbuk, tgl____ _____ ____ _ Pukul_________WIB

Yang Menyatakan, Saksi Saksi

( ) ( ) ( )

*) coret yang tidak perlu