PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS WAKOBHALU
Jl. Flamboyan Desa Wakobalu Agung Kec. Kabangka, Kode Pos: 93664
Email : pkmwakobhalu2014@gmail.com

INFORMED CONSENT

Nama No. RM :

Tgl. Lahir/ Umur Alamat :

PEMBERIAN INFORMASI

Petugas Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi*)

*) Bila pasien tidak kompetenatau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat

No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF (diisi pasien/keluarga)

1. Diagnose dan keadaan kesehatan pasien

2. Nama dan tujuan tindakan

3. Alternatif tindakan lain dan masing-

masing risikonya

4. Risiko dan komplikasi yang mungkin

terjadi

5. Prognosis terhadap tindakan

6. Perkiraan biaya tindakan

7. Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas dan TTD Pemberi Informasi
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi ( Dokter/ petugas yang memberikan
informasi/ tindakan)**)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri para TTD
fdi kolom kanannya dan telah memahaminya
(Pasien/keluarga)*

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama………………………………………………………Umur…………..tahun

Laki-laki/Perempuan. Alamat…………………………………………………………………………Saya memehami perlunya dan manfaat

tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya termasuk risiko dan komplikasi yang timbul. Saya juga menyadari
bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut akan hasil dan kemungkinan risiko yang timbul seperti
telah dijelaskan di atas

Wakoba Agung,………………………………..Pukul…………WITA

Yang menyatakan Saksi

Petugas** Pasien* Petugas Keluarga pasien