PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS WAKOBHALU
Jl. Flamboyan Desa Wakobalu Agung Kec. Kabangka, Kode Pos: 93664
Email : pkmwakobhalu2014@gmail.com

FORMULIR GIZI ANAK

Nama : ………………………… Umur: …………… Nama Orang Tua :

……………….
Tanggal : ………………………… Jam : ……………
Diagnose medis :
ASSESSMENT GIZI
Antropometri
BB : Kg BB/U :
%
TB : Cm TB/U :
%
LLA : Cm BB/TB :
%
LK : Cm LLA/U :
%
BB Ideal : Kg
Biokimia

Klinik/ Fisik

RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan : Ya Tidak
- Telur
- Susu sapi & produk turunannya
- Kacang kedelai/ tanah
- Gluten/ gandum
Pola Makan :
Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (kkal) Energi : kkal Lemak:
gr
Protein (gr)
Protein: gr kh :
gr

Cairan : ml
RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSA GIZI PETUGAS GIZI

INTERVENSI

MONITORING DAN EVALUASI

Asupan :

Status Gizi :

Wakobalu Agung, Tgl : Jam :

Nama dan Tanda Tangan Dietiseien (Ahli Gizi)

(……………………………………………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS WAKOBHALU
Jl. Flamboyan Desa Wakobalu Agung Kec. Kabangka, Kode Pos: 93664
Email : pkmwakobhalu2014@gmail.com

FORMULIR GIZI DEWASA

Nama pasien : Jenis kelamin : Umur : No. Rekam Medik :

Diagnose Medis :

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : Kg TB : Cm IMT : Kg/m2
Tinggi Lutut : cm LLA : Cm

Biokimia

Klinik/ Fisik

Riwayat Gizi
Pola makan :
Asupan Gizi :
Alergi makanan :

Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI/ MASALAH

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Asupan :

Status Gizi :

Wakobalu Agung, Tgl: …………………. Jam: ……..

Nama dan Tanda Tangan Dietisien (Ahli Gizi)

(……………………………………………………..)