KLINIK UTAMA WARDA LEMBAR

Jl. Asemjajar-Ahatan, kec. Sepulu kab. Bangkalan

Telp. 085648727842 email: klinik.utamawarda@gmail.com SKRINING GIZI

SKRINING GIZI PASIEN

.
Nama Lengkap : No. Rekam Medis
Tempat Tanggal Lahir : Umur :
Diagnosa : Jenis Kelamin : L P
Alergi /Intoleran : Tanggal :

SKOR A B C
No
RIWAYAT MEDIS
Perubahan berat badan
1.
- Berat badan bulan lalu : A. Naik B. Tetap C. Turun
Perubahan Asupan Makanan
A. Tetap
2.
B. Turun saat masuk klinik
C. Turun sebelum masuk klinik
Gejala Gastrointestinal
- Anoreksia : (...) Ya, (...) Tidak
- Mual : (...) Ya, (...) Tidak
- Muntah : (...) Ya, (...) Tidak
- Diare : (…) Ya, (...) Tidak
3.
- Konstipasi : (…) Ya, (...) Tidak
Kesimpulan
A. Bila ada 1 gejala/ tidak ada gejala
B. Bila ada 2-3 gejala
C. Bila ada >3 gejala
Perubahan aktifitas
4.
A. Normal B. Ringan C. Bedrest
5. Diberikan diet khusus: A. Tidak B. Ya C.Ya dengan modifikasi
Pemeriksaan fisik & klinis
- Ikterus : a. Ada b. Tidak ada
- Edema/ Ascites : a. Ada b. Tidak ada
6. - Suhu : a. Tinggi b. Normal
- Tensi : a. Tinggi b. Normal
A. Bila ada 1 gejala / tidak ada gejala
B. Bila ada 2-3 gejala
C. Bila ada >3 gejala
7. Status gizi : A. Baik B. Kurang/Lebih C. Buruk/Obesitas
Kesimpulan:
Ringan : bila pilihan A ≥ 4
Sedang : bila pilihan B ≥ 4 atau B + C ≥ 4
Berat : bila pilihan C ≥ 4
Sepulu, ......................... 20.....
Nutrisionist,

(............................................)
 FORMULIR
KLINIK UTAMA WARDA ASUHAN GIZI
Jl. Asemjajar-Ahatan, kec. Sepulu kab. Bangkalan
Telp. 085648727842 email: klinik.utamawarda@gmail.com

FORMULIR ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP

Nama Lengkap : No. Rekam Medis

Tempat Tanggal Lahir : Umur : tahun
Diagnosa : Jenis Kelamin : L P
Alergi /Intoleran : Tanggal :

PENGKAJIAN GIZI
BB : Kg LLA : cm
ANTROPOMETRI TB : Cm TL : cm
IMT : Kg/cm2 Status Gizi :

BIOKIMIA

FISIK / KLINIS

a. Riwayat gizi sekarag :

RIWAYAT GIZI b. Riwayat gizi dahulu :

DIAGNOSIS / MASALAH GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal Monitoring Paraf/Nama

Sepulu, ......................... 20……

Nutrisionist,

(............................................)