DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKOREJO
JL BALUNG 91 SUKOREJO - BANGSALSARI TELP (0331) 713596
Nama : No. RM :
BIOKIMIA
KLINIK / FISIK
RIWAYAT GIZI
Pola Makan
Asupan Gizi
INTERVENSI GIZI
ANTROPOMETRI DEWASA
BB : Kg TB : cm BBI : Kg IMT : Kg/m2 (Status Gizi : )
TL : cm LILA : cm (Status Gizi : )
ANTROPOMETRI ANAK
BB : Kg TB : cm BBI : Kg
BB/U : TB/U : BB/TB :
NO KRITERIA PENILAIAN SKOR
1 Skor Status Gizi
- Obesitas :
- Overweight / Gizi Lebih :
- Normal / Gizi Baik :
- Gizi Kurang :
- Gizi Buruk :
2 Skor Pemeriksaan Fisik Klinis
- Sulit Menelan :
- Sulit mengunyah :
- Mual :
- Diare ≥3 hari :
- Oedema :
Keterangan :
a.Tidak Semua :
b.Ya (1-3 item) :
c. Ya (4-6 item) :
3 Skor Pemeriksaan Asupan Makanan
- Asupan adekuat, tidak ada perubahan :
- Asupan turun (ringan) ≥1 minggu dibanding sebelum sakit :
- Asupan inadekuat (defisit berat) ≥ 1 minggu :
SKOR TOTAL
Kesimpulan
A. Total skor = 0 (Berisiko rendah, ulangi skrining setiap 14 hari)
B. Total skor = 1 (Berisiko sedang, ulangi skrining setiap 7 hari)
C. Total skor = 2 (Berisiko tinggi, lakukan asuhan gizi standart)
Catatan :Pasien dengan Diet Khusus karena Diagnosa Penyakit (Contoh DM, HT, AU, dll)
Dilakukan Asuhan Gizi
Nama Petugas
Nama : No. RM :
BIOKIMIA
KLINIK / FISIK
RIWAYAT GIZI
Pola Makan
Asupan Gizi
INTERVENSI GIZI
ANTROPOMETRI DEWASA
BB : Kg TB : cm BBI : Kg IMT : Kg/m2 (Status Gizi : )
TL : cm LILA : cm (Status Gizi : )
ANTROPOMETRI ANAK
BB : Kg TB : cm BBI : Kg
BB/U : TB/U : BB/TB :
NO KRITERIA PENILAIAN SKOR
1 Skor Status Gizi
- Obesitas :
- Overweight / Gizi Lebih :
- Normal / Gizi Baik :
- Gizi Kurang :
- Gizi Buruk :
2 Skor Pemeriksaan Fisik Klinis
- Sulit Menelan :
- Sulit mengunyah :
- Mual :
- Diare ≥3 hari :
- Oedema :
Keterangan :
d.Tidak Semua :
e.Ya (1-3 item) :
f. Ya (4-6 item) :
3 Skor Pemeriksaan Asupan Makanan
- Asupan adekuat, tidak ada perubahan :
- Asupan turun (ringan) ≥1 minggu dibanding sebelum sakit :
- Asupan inadekuat (defisit berat) ≥ 1 minggu :
SKOR TOTAL
Kesimpulan
D. Total skor = 0 (Berisiko rendah, ulangi skrining setiap 14 hari)
E. Total skor = 1 (Berisiko sedang, ulangi skrining setiap 7 hari)
F. Total skor = 2 (Berisiko tinggi, lakukan asuhan gizi standart)
Catatan :Pasien dengan Diet Khusus karena Diagnosa Penyakit (Contoh DM, HT, AU, dll)
Dilakukan Asuhan Gizi
Nama Petugas
( )
KETERANGAN
3. STATUS GIZI ANAK
LILA : > 12,5 cm : Normal
: ≤ 11,5 s/d 12,5 cm : Gizi Kurang
: ˂ 11,5 cm : Gizi Buruk
4. STATUS GIZI DEWASA
IMT : BB (kg)
TB (m2)
Ket : ˂ 17 kg/m2 : Kurus ( Tingkat Berat)
: 17 sd 18,4 kg/m2 : Kurus ( Tingkat Ringan)
: 18,5 sd 27 kg/m2 : NORMAL
: 25,1 sd 27 kg/m2 : Gemuk ( Tingkat Ringan)
: > 27 kg/m2 : Gemuk ( Tingkat Berat)