LAMPIRAN 1

LEMBAR SKRINING SGA

Nama : Tn. Adrie TGL MRS :16 juli 2018

No register :099062 TGL SKRINING : 18 juli 2018
Umur : 63 Tahun RUANG/KELAS : YEHEZKIEL/ Kelas 1
Diagnose penyakit : DM Tipe II Dan Hipertensi

ALERGI/ TOLERANSI MAKANAN

Tidak ada

FORMLIR SKRINING GIZI ANTROPOMETRI DEWASA

BB :50 kg TB : 150 cm BBI : 52,5 kg IMT : 20,08 kg/m2 (Status Gizi : Normal )
TL : ……….cm TB est :……..cm LILA :……..cm % LILA :….....% (Status Gizi : …………..)
ANTROPOMETRI ANAK
BB :………..kg TB :………….cm LLA :……….kg BBI : ……………kg % BBI :……………
BB/U : …….cm TB/U :…..…..cm BB/TB :……cm LIA/U : ……………

NO KRITERIA PENILAIAN SKOR

1 Skor Status Gizi :
1. Obesitas : 2
2. Overweight : 1
3. Normal : 0 0
4. Gizi Kurang : 1
5. Gizi bruk

2 1. Sulit menelan : (ya/tidak)

2. Sulit mengunyah: ( ya/tidak)
3. Mual : (ya/tidak) 1
4. Gizi kurang: 1
5. Gizi buruk: 2
Keterangan:
a. Tidak semua: 0
b. Ya (1-3 item) : 1 1
c. Ya (4-5 item ) : 2
3 Skor pemeriksaan asupan makan
1. Asupan adekuat tidak ada perubahan
2. Asupan turun/ringan >minggu, disbanding sebelum sakit:1 1
3. Asupan inadekuat (deficit berat)> 2 minggu

Total skor 3
Keterangan
1. 1. Total skor = 0 ( beresiko rendah, ulangi skrining setiap 14 hari)
2. Total skor 2= (berisiko sedang, ulangi skrining setiap 7 hari)
3. Total skor>2 (beresiko tinggi,lakukan asuhan gizi standar)
Catatan: pasien dengan diet khusus karena diagnose penyakit. Contoh : DM,
CRF, CVA,ALERGI dll) dilakukan asuhan gizi terstandar (PAGT)