3.

1 Formulir Skring

No Parameter Skor
1 IMT
IMT >20 kg/m2 (obesitas > 30 kg/m2) 0
IMT 18,5 – 20 kg/m2 1
IMT < 18,5 kg/m2 2
2 Kehilangan berat badan yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan
terakhir
BB hilang < 5% 0
BB hilang 5 – 10% 1
BB hilang >10% 2
3 Efek penyakit akut terhadap penurunan asupan makan >5 hari
Tidak ada 0
Ada 2
Total Skor 1
Keterangan :
Kriteria Penilaian MST
0 : Berisiko rendah ulangi skrining setiap 7 hari
1 : Berisiko sedang, ruduj ke Tim Terapi Gizi, monitoring asupan
makan setiap 3 hari
>2 : Berisiko tinggi, rujuk ke Tim Terapi Gizi, monitoring asupan
makan setiap hari

3.2 Identitas Pasien

1. Data Personal

CH – 1.1 Nama : Nn DM Nomor RM : 00426147

CH – 1.1.1 Umur : 24 Ruang Rawat : ruang Gyn/5B
CH – 1.1.2 Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal MRS : 05 – 10 – 2023
CH – 1.1.3 Suku : Jawa Tanggal Pengkajian : 06 – 10 – 2023
CH – 1.1.6 Pendidikan : - Diagnosa Medis : Kolik Abdomen ed
Endometriosis, PID
CH – 1.1.7 Agama : Islam
DPJP : dr.R
 3.3 Riwayat Penyakit

CH – 2.1 Keluhan Utama : Nyeri di perut, Keringat dingin

Riwayat Penyakit Terdahulu : -
Obat di RS : Metocpopramid inj, Ranitidin inj, Ketorolac inj
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Pengobatan :
CH – 2.1.8 Imun (Alergi makanan) :
CH – 2.1.15 Riwayat Gastrointestinal :
Mual : -
Muntah : -
Perubahan Pengecap/penciuman : -
Gangguan Mengunyah/Menelan : -
Kesimpulan

3.4 Riwayat Pengobatan

Nama Obat Fungsi

Metoclopramide inj Digunakan untuk mengatasi mual,
muntah, dan gangguan gastrointestinal
Ranitidin inj Digunakan untuk mengobati penyakit-
penyakit yang disebabkan oleh
kelebihan produksi asam lambung
Ketorolac inj Berfungsi untuk meredakan nyeri dan
peradangan

3.5 Data Antropometri

Domain Data Keterangan

AD – 1.1.1 Tinggi Badan 153 cm TB estimasi
AD – 1.1.2 Berat Badan 46 kg BB estimasi
AD – 1.1.5 Indeks Massa Tubuh 19,4 kg/m2 Normal
 LiLA : 86 %
Lingkar Lengan Atas 23 cm
Panjang Ulna 24 cm
Kesimpulan :
Status gizi pasien gemuk
Estimasi TB Panjang Ulna :

Perempuan = 68,77 + (3,53 x 24)

= 68,77 + 84

= 153 cm

Estimasi BB LiLA :

23
Perempuan = x (153 – 100)
26 ,5

= 0,86 x 53

= 45,58 kg

BB 45 , 58
IMT = =
(TB)2 (1 , 53)2

45 , 58
= = 19,40 kg/m2 (Normal)
2 ,34

Status Gizi LiLA

LiLA diukur
Perempuan =
Standart LiLA
x 100%

23
=
26 ,5
x 100%

= 86%

3.6 Data Biokimia

No Domain Data Nilai Normal Keterangan
1. BD – 1.10.1 Hemoglobin 12,2 g/dL 13-16 g/dL Rendah
2. BD – 1.10.2 Hematokrit 35,7 % 35 – 39 % Normal
4. BD – 1.10.5 Trombosit 239.000 /ml 150.000 – 450.000 /ml Normal
Kesimpulan :

3.7 Data Fisik/Klinis

Domain Data Rujukan Ket

PD – 1.1.1 Penampilan Keseluruhan Compos mentis Compos mentis Sedang
PD – 1.1.9 Tekanan Darah 110/80 mmHg 120/80 mmHg Normal
PD – 1.1.9 Nadi 80 x/menit 60-100 x/menit Normal
PD – 1.1.9 Suhu Tubuh 36℃ 36,1 – 37,2℃ Normal
Pemeriksaan Penunjang :
Laborat
Kesimpulan :
Tanda vital pasien normal

3.8 Riwayat Gizi

1. Riwayat Makan

FH – 2.1 Pola Makan :

SMRS : Pasien sebelum masuk rumah sakit pola makan 3 kali sehari
dengan isian, nasi 1 centong (1-3x/hari), lauk hewani (1-2x/hari), lauk
nabati (1-2x/hari), sayur (1-2x/hari). Pasien suka mengkonsumsi buah
alpukat di pagi hari. Pasien juga suka mengkonsumsi susu milo di pagi
hari.

MRS : Pasien mengalami penurunan nafsu makan, karena nyeri perut

yang di deritanya.
FH – 2.1.2 Diet yang pernah dijalani : -
FH – 2.1.2.5 Alergi makanan : -
FH – 4.1 Pengetahuan tentang makanan dan gizi : -
Kesimpulan : Sebelum masuk rumah sakit pasien rutin konsumsi makan 1-3x/hari. Pasien juga
suka mengkonsumsi buah alpukat dan susu milo di pagi hari.

2. Recall 24 jam

Energi (kkal) Protein (gram) Lemak (gram) Karbohidrat

(gram)
Asupan 865,5 58,625 28,75 95,865
Kebutuhan 1.662,14 115 27,9 379,81
% Asupan 52% 50% 103,04 25%
Kategori Defisit berat Defisit berat Normal Defisit Berat
Kesimpulan :
Asupan energi, protein, dan KH pasien deficit berat
Asupan lemak normal
 3.9 Nutrition Care Procees (NCP)

Data Dasar Identifikasi Masalah Diagnosis Gizi Intervensi Gizi Rencana Monitoring dan
Evaluasi
Antropometri

Biokimia
BD – 1.10.4
Hemoglobin pasien 12,2 g/dL
lebih rendah dibanding nilai
normal yaitu 13-16 g/dL
Fisik/Klinis
Kadar Hemoglobin pasien
lebih rendah 12,2 g/dL
dibandingkan nilai normal
yaitu 13-16 g/dL
NC – 2.2 ND – 1.2.3 Kadar HB pasien normal
Perubahan nilai laboratorium Pasien diberikan diet yaitu 13-16 g/dL. Akan
spesifik HB pasien berkaitan dengan modifikasi tinggi potein dipantau pada pemeriksaan
asupan zat gizi protein pasien berhubungan dengan berikutnya.
ditandai dengan kadar HB pasien kadar HB pasien yang
lebih rendah 12,2 g/dL rendah
dibandingkan nilai normal yaitu 13-
16 g/dL

Riwayat Makan
Asupan oral Asupan energi, protein, dan NI – 1.1 Inadekuat asupan energi Pemberian diet TKTP Asupan pasien energi,
karbohidrat pasien kurang karena kondisi pasien protein, dan karbohidrat
Energi : 52% dari 80% NI – 5.7 Inadekuat asupan protein yaitu nyeri di perut diharapkan 80% akan
Protein : 50% NI – 5.8 Inadekuat asupan KH pasien sesuai dengan dipantau setiap harinya
Lemak : 103,04% Inadekuat asupan energi, protein, kondisi menerima
KH : 25% dan karbohidrat pasien berkaitan makanan pasien
dengan penurunan nafsu makan
karena adanya nyeri perut ditandai
dengan hasil recall 1x24 jam <80%
Lain-Lain
 3.10 Intervensi Gizi

Tujuan :
1. Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk
mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh.
2. Menambah berat badan hingga mencapai berat badan normal.
Syarat dan Prinsip :
1. Energi tinggi, yaitu 40-45 kkal/kg BB
2. Protein tinggi, yaitu 2,0-2,5 g/kg BB
3. Lemak cukup, yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total
4. Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total
5. Makanan diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna
Preskripsi Diet
ND – 1.1 Jenis Diet : Diet ETPT
ND – 1.2.1 Bentuk Makanan : Biasa
ND – 1.3 Frequensi : 3x makan utama, 2x selingan
Perhitungan kebutuhan asupan pasien :

BMR wanita = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x Usia)

= 655 + (9,6 x 46) + (1,8 x 153) – (4,7 x 24)
= 655 + 441,6 + 275,4 - 112,8
= 1.259,2
Energi = BMR x Fa x Fs
= 1.259,2 x 1,2 x 1,1
= 1.662,14 kkal
Protein = 2,5 x 46
= 115g → 460 kkal
Lemak = 20% x 1.259,2
= 251,84 kkal → 27,9 g
Karbohidrat = 1.662,14 – 115 – 27,9
= 1.519,24 kkal → 379,81 g