SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST

BB = 68 kg TB/PB = 160 cm
INDIKATOR PENILAIN MALNUTRISI SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang di rencanakan/tidak diinginkan dalam 6
bulan terahir.

 Tidak 0

Tidak yakin (ada tandanya bajunya sudah 1

longgar)

Ya,ada penurunan berat badan sebanyak :

 1-5 kg
 6- 10kg 1
 11-15 kg 2
 <15 kg 3
 Tidak tahu berapa penurunan nya 4
2

2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena

tidak nafsu makanan/kesulitan menerima makanan

0
 Tidak

Ya 1

Total skor 0
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi,wajib konsul ke
ahli gizi

Skrining gizi awal dilakukan oleh perawat, didapatkan hasil skor = 0. Yaitu pasien
tidak beresiko malnutrisi.
Identitas pasien
Nama : Tn. S
No RM : 361822
Tanggal Rawat : 13/09/2022
Tanggal Kasus : 15/09/2022
Ruang : Bedah
Kamar : Delima 3
Diagnosa Medis : Buerger Disease + Digitimanus
Tanggal Lahir : 01/06/1984
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/etnik : Aceh
Bahasa : Aceh
Alamat : Meunasah Dayah Simpang Mamplam, Bireuen
DPJP : dr. Abri Hatinsyah Efendi, Sp.B
Skrining gizi

No Indikator Ya Tidak
1 Perubahan BB 

2 Nafsu makan kurang 

3 Muntah-mutah 

4 Kesulitan menelan 

5 Diare 

6 Konstipasi 
7 Alergi 
8 Diet khusus 
9 Odema 
A. Assessment gizi
1. Antropometri
· BB : 68 kg
· TB : 160 cm
· IMT : 26,56 kg/m2 (Obesitas I)
· BB Ideal : 60 kg
Kategori Nilai IMT
Underweight < 18,5
Berat badan kurang
Normal 18,5-22,9
Overweight 23-24,9
Kelebihan berat badan dengan resiko
Obesitas I 25-29,9
Obesitas II <30
(Sumber : WHO)
2. Biokimia
Nilai rujukan/nilai
Pemeriksaan darah Hasil Keterangan
normal

Leukosit 11,76 ribu/uL 4 – 10,3 ribu/uL Tinggi

Eosinofil 3% 1-2% Tinggi

Neutrofil Batang 0% 2–6% Rendah

Neutrofil Segmen 72 % 40 – 70 % Tinggi

PT 13 detik 9,3 – 11,4 detik Tinggi

ADPT 24 detik 25 – 37 detik Rendah

3. Fisik dan klinis
a. Fisik

Lemas 

Pucat 

b. Klinis

Parameter Hasil Nilai normal/rujukan Keterangan

TD Normal 120/80
Pra-Hipertensi 120-139/85-89
Hipertensi :
120/70
Tahap 1. 140-159/90-99 Normal
mmHg
Tahap 2. 160-179/100-109
Tahap 3. >180/>110

Nadi 90 x/menit 60-100x/menit Normal

Suhu 36 ˚C 36 – 37,5 ˚C Normal

RR 20 x/menit 16-20x/menit Normal

(Sumber : JNC 7 dan Depkes)

4. Asupan makan
Kebiasaan makan :
 Pasien mengonsumsi makanan pokok 3x sehari, berat yang
dikosumsi biasanya sebesar 200 gram sekali makan.
 Pasien menyukai semua jenis ikan seperti tongkol, daging (1x
setahun) dan mujair sebanyak 40-75 gram (3x seminggu), proses
pengolahan dengan cara digoreng, ditumis, dan dibakar
  Pasien mengonsumsi sayuran seminggu sekali seperti kangkung
dan wortel dengan proses pengolahan direbus
 Pasien sering mengonsumsi lauk nabati, yaitu tempe dan tahu (20-
40 gram per kali makan) yang diolah dengan cara digoreng
 Pasien mengkonsumsi buah jeruk 3x seminggu sebanyak 50-100 gr
 Pasien sering mengonsumsi kopi 5x sehari setiap pagi dengan
memakai 2 sendok makan gula per setiap kali saji dan tidak
menggunakan gula diabetasol melainkan gula murni
 Pasien masak menggunakan penyedap
 Pasien hampir setiap hari mengonsumsi kue basah sebanyak 3
potong
 Pasien setiap hari mengonsumsi rokok sebanyak 2-3 bungkus

Energi dan zat Hasil Tingkat

Kebutuhan Interprestasi Cut off
Gizi recall kons.(%)

Energi (kkal) 2120,3 2058,6 103 Baik - Keterangan

kategori
Protein (gr) 96,5 283 34,08 Kurang
berdasarkan
Lemak (g) 55,1 46 119,75 Lebih WNPG, 2004 :

KH (g) 303,7 129 235,45 Lebih ✓ Baik :

80-110%
AKG
✓ Kurang :
<80% AKG
✓ Lebih :
>110%
AKG

5. Riwayat personal
a. Data umum pasien :
· Usia : 38 thn
· Pekerjaan : Petani
· Status dalam keluarga : Suami (kepala keluarga)
b. Sosial budaya : Tinggal bersama istri dan 1 orang anak
c. Riwayat penyakit
· Keluhan utama : Jari manis kiri menghitam ± 6 bulan, nyeri
· Penyakit dahulu :-
d. Edukasi Gizi : Pasien belum pernah mendapatkan edukasi
gizi
e. Obat
Infus

Obat Kegunaan

IVFD RL Mempertahankan hidrasi pada pasien rawat inap yang tidak

dapat menahan cairan. Mengembalikan cairan tubuh setelah
kehilangan darah yang signifikan atau luka bakar yang parah
sangat diperlukan.

Injeksi

Obat Kegunaan

Lansoprazole Mengatasi kondisi yang berkaitan dengan peningkatan asam

lambung.

Ketorolac Meredakan nyeri sedang hingga berat. Obat ini sering

digunakan setelah operasi atau prosedur medis yang bisa
menyebabkan nyeri.

Focyn Merupakan antibotik sehingga dapat menghentikan

pertumbuhan bakteri
B. Diagnosa Gizi
1. Domain asupan

Problem Etiologi Symptoms

NI-2.2 Kelebihan Berkaitan dengan asupan oral Ditandai dengan KH = 303,7 gr

asupan oral melebihi dari kebutuhan (235,45%),
L = 55,1 gr (119,75%)

NI-5.6.1 Asupan Berkaitan dengan asupan oral Ditandai dengan Protein =96,5
protein inadekuat kurang dari kebutuhan (34,08%)

2. Domain klinis

Problem Etiologi Symptoms

NC-3.3.3 BB Berkaitan dengan riwayat Ditandai dengan IMT = 26,56

berlebih/obesitas kelebihan BB dari kebutuhan kg/m2

3. Domain perilaku

Problem Etiologi Symptoms

NB-1.4 Kurang dapat Berkaitan dengan belum pernah Ditandai dengan pasien
menjaga/memonitor mendapatkan edukasi gizi mengonsumsi makanan
diri berlemak, kopi, dan rokok
berlebih

C. Intervensi Diet
 Penatalaksanaan Diet
1. Jenis diet : Diet Rendah Energi
2. Bentuk makanan : Makanan Biasa
3. Frekuensi : 3x makanan pokok dan 2x selingan
4. Pemberian : Oral
5. Tujuan Diet
a) Mencapai dan mempertahankan status gizi sesuai dengan umur,
gender, dan kebutuhan fisik
b) Mencapai berat badan ideal yaitu 60 kg
c) Mengurangi asupan energi, sehingga tercapai penurunan berat
badan sebanyak ½-1 kg/minggu. Pastikan bahwa yang berkurang
adalah sel lemak
6. Syarat diet :
a) Energi rendah, ditujukan untuk menurunkan berat badan.
b) Protein sedikit lebih tinggi yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
c) Lemak sedang yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total
d) Karbohidrat sedikit lebih rendah, yaitu 55-60% dari kebutuhan
energi total. Gunakan lebih banyak sumber karbohidrat kompleks
untuk memberikan rasa kenyang dan mencegah konstipasi
e) Vitamin dan mineral cukup sesuai dengan kebutuhan
f) Dianjurkan untuk 3 kali makan utama dan 2-3 kali makan selingan
g) Cairan cukup, yaitu 8-10 gelas/hari
7. Kebutuhan zat gizi
BBI = (TB-100)
= (160-100)
= 60 kg
BEE = 66 + (13,7 x BBI) + (5 x TB) – (6,8 x U)

= 66 + (13,7 x 60) + (5 x 160) – (6,8 x 38)

= 66 + 822 + 800 – 258,4

= 1429,6

TEE = BEE x FA x FS

= 1429,6 x 1,2 x 1,2

= 2058,6 kkal
 KH = 55 % x 2058,6 = 1132/4 = 283 gr

P = 25% x 2058,6 = 515/4 = 129 gr

L = 20% x 2058,6 = 412/9 = 46 gr

 Edukasi Gizi
Tujuan Edukasi :
1. Meningkatkan pengetahuan pasien terkait diet yang sesuai dengan
penyakit pasien.
2. Memberikan motivasi kepada pasien untuk patuh terhadap diet yang
direkomendasikan.
FORM RECALL 24 JAM

Bahan Makanan
Waktu Makan Nama Masakan Bahan Makanan
(Gram)

Pagi Nasi Beras putih 50

Balado ikan Bandeng 75
Tumis kangkung Kangkung 75
Telur rebus Telur ayam 50
Minyak Minyak kelapa sawit 5
Selingan Bakwan sayur Bakwan 50

Siang Nasi Beras putih 100

Ikan goreng Ikan segar 75
Kari labu air Labu air 75
Perkedel tahu Tahu 35
Telur rebus Telur ayam 50
Minyak Minyak kelapa sawit 6
Selingan Buah Pisang 75

Malam Nasi Beras putih 100

Bistik ikan Ikan segar 75
Sop sayur Kentang 37,5
Wortel 37,5
Tempe goreng Tempe 25
Telur rebus Telur ayam 50
Minyak Minyak kelapa sawit 6
 Formulir Analisis Nilai Energi dan Zat Gizi Makanan
Protein
Bahan Makanan Berat Energi LEMAK HA
Hewani Nabati
Beras giling 100,00 360,0 0,0 6,8 0,7 78,9
Bandeng 75,00 96,8 15,0 0,0 3,6 0,0
Kangkung 75,00 21,8 0,0 2,3 0,2 4,1
Telur ayam 50,00 81,0 6,4 0,0 5,8 0,4
Minyak kelapa
5,00 45,1 0,0 0,0 5,0 0,0
sawit
             
Bakwan 50,00 140,0 0,0 4,1 5,1 19,5
             
Beras giling 100,00 360,0 0,0 6,8 0,7 78,9
Ikan segar 75,00 84,8 12,8 0,0 3,4 0,0
Labu air 75,00 12,8 0,0 0,5 0,2 2,9
Tahu 35,00 23,8 0,0 2,7 1,6 0,6
Telur ayam 50,00 81,0 6,4 0,0 5,8 0,4
Minyak kelapa
6,00 54,1 0,0 0,0 6,0 0,0
sawit
             
Pisang mas 75,00 95,3 0,0 1,1 0,2 25,2
             
Beras giling 100,00 360,0 0,0 6,8 0,7 78,9
Ikan segar 75,00 84,8 12,8 0,0 3,4 0,0
Kentang 37,50 31,1 0,0 0,8 0,0 7,2
Wortel 37,50 15,8 0,0 0,5 0,1 3,5
Tempe kedele
25,00 37,3 0,0 4,6 1,0 3,2
murni
Telur ayam 50,00 81,0 6,4 0,0 5,8 0,4
Minyak kelapa
6,00 54,1 0,0 0,0 6,0 0,0
sawit
Jumlah   2120,3 96,5 55,1 303,7
Kebutuhan   2058,6 283 46,0 129,0
% Asupan   103,00 34,08 119,75 235,45
Interpretasi   Baik Kurang Lebih Lebih