NAMA : RAHMA MUJA ZAHRA

NIM : P07131219066
RUANG : POLI ANAK

SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST

BB = 20 kg TB/PB = 120 cm LILA = 16 cm
INDIKATOR PENILAIN MALNUTRISI SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang di rencanakan/tidak diinginkan dalam 6
bulan terahir.

√ Tidak 0

Tidak yakin (ada tandanya bajunya sudah 1

longgar)

Ya,ada penurunan berat badan sebanyak :

 1-5 kg
 6- 10kg 1
 11-15 kg 2
 <15 kg 3
 Tidak tahu berapa penurunan 4
2

2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena

tidak nafsu makanan/kesulitan menerima makanan

0
√ Tidak

Ya 1

Total skor 0
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi,wajib konsul ke
ahli gizi
Skrining gizi awal dilakukan oleh perawat, didapatkan hasil skor = 0, yaitu pasien
tidak beresiko malnutrisi.

Identitas pasien
Nama : An. As
No RM : 314604
Tanggal Rawat : 08 September 2022
Tanggal Kasus : 08 September 2022
Ruang : Poli Anak
Kamar : Jambee 3
Diagnosa Medis : Thalasemia B mayor
Tanggal Lahir : 15 September 2015
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/etnik : Aceh
Bahasa : Aceh-Indonesia
Alamat : Kuta Blang
DPJP : Dr. Irike Ayumi M.Ked Sp.A

Skrining gizi

No Indikator Ya Tidak

1 Perubahan BB √

2 Nafsu makan kurang √

3 Muntah-mutah √

4 Kesulitan menelan √

5 Diare √

6 Konstipasi √
 7 Alergi √

8 Diet khusus √

9 Odema √

A. Assessment gizi
1. Antropometri
· LILA : 16 cm
· BB : 20 kg
· TB : 120 cm
· IMT : 13,9 (-1SD) (Normal)
· BBI ideal : 22 kg
Kategori Nilai IMT
Underweight < 18,5
Berat badan kurang
Normal 18,5-22,9
Overweight 23-24,9
Kelebihan berat badan dengan
resiko
Obesitas I 25-29,9
Obesitas II <30
(Sumber : WHO)
2. Biokimia
Nilai rujukan/nilai
Pemeriksaan darah Hasil Keterangan
normal

Hb 8,1 g/dl 14 - 18 g/dl Rendah

Hematokrit 23,6% 37 - 52% Rendah

MCV 80,3 fl 82 - 95 fl Rendah

MCH 27,5 pg 27,5 - 31,0 pg Kurang

Eritrosit 2,94 4,2 – 5,4 Rendah

Eosinofil 7 1-2 Tinggi

Neutrophil batang 0 2-6 Rendah

3. Fisik dan klinis

a. Fisik

Pucat √

Lemas √

Mudah kelelahan √

b. Klinis

Parameter Hasil Nilai normal/rujukan Keterangan

TD Normal 120/80
Pra-Hipertensi 120-139/85-89
Hipertensi :
- Tahap 1. 140-159/90-99 -
Tahap 2. 160-179/100-109
Tahap 3. >180/>110

Nadi - 60-100x/menit -

Suhu - 36 – 37,5 ˚C -

RR - 16-20x/menit -

(Sumber : JNC 7 dan Depkes)

4. Asupan makan
 Kebiasaan makan :
 Pasien makan makanan pokok 3x sehari, berat yang dikonsumsi
biasanya sebesar 50 gram per kali makan.
 Pasien menyukai sayuran tertentu yaitu seperti bayam dan diolah
menjadi sayur bening, frekuensi sebanyak 2x dalam seminggu.
 Pasien masih suka mengkonsumsi makanan siap saji seperti
gorengan per kali makan 2 buah, dan masih sering mengkonsumsi
permen, frekuensi dalam seminggu sebanyak 4x.
 Pasien juga sangat kurang mengkonsumsi buah-buahan.

Energi
Hasil Tingkat
dan zat Kebutuhan Interprestasi Cut off
recall kons.(%)
Gizi

Energi - Keterangan
(kkal) 723,3 1.400 51,66 Kurang kategori
berdasarkan
Protein 33,7 87,5 38,51 Kurang
WNPG, 2004 :
(gr)
✓ Baik :
Lemak (g) 23,9 23,3 102,57 Baik 80-110%

KH (g) 93,6 210 44,57 Kurang AKG

✓ Kurang :
<80% AKG
✓ Lebih :
>110%
AKG

5. Riwayat personal
a. Data umum pasien :
· Usia : 23 Hari 11 Bulan 6 Tahun
 · Pekerjaan : Pelajar
· Status dalam keluarga : Anak
b. Sosial budaya : Tinggal bersama orangtua

c. Riwayat penyakit
· Keluhan utama : Lemas, pucat, cepat kelelahan
· Penyakit dahulu : Thalasemia
d. Edukasi Gizi : Pasien sudah pernah mendapatkan edukasi
gizi dari dokter dan ahli gizi.
e. Obat
Oral

Obat Kegunaan

Vitamin C Mencegah dan mengatasi kekurangan vitamin C, vitamin C

(Tablet) juga memiliki efek antioksidan yang dapat membantu tubuh
melawan radikal bebas.

Asam folat Jenis vitamin B yang membantu tubuh memproduksi dan

(Tablet) mempertahankan sel-sel baru dan dapat mencegah perubahan
DNA yang dapat menyebabkan kanker.

Injeksi

Obat Kegunaan
Infus NaCl Untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit.
Inj Furosimede Untuk mengatasi penumpukan cairan di dalam tubuh atau
edema.
Inj Obat anti radang yang digunakan pada berbagai kondisi
Dexamethasone peradangan, seperti reaksi alergi, penyakit autoimun.
B. Diagnosa Gizi
1. Domain asupan

Problem Etiologi Symptoms

NI 2.1 Asupan Berkaitan dengan asupan Ditandai dengan:

energi energy berkurang. E : 51,66 kkal (Kurang)
inadekuat Kh: 44,57 gr (Kurang)
P: 38,51 gr (Kurang)

2. Domain klinis

Problem Etiologi Symptoms

NC 2.2 Berkaitan dengan thalasemia Ditandai dengan :

Perubahan nilai Hb: 8,1 g/dl
lab terkait gizi MCV: 80,3 fl
Hematrokit: 23,6%

3. Domain prilaku

Problem Etiologi Symptoms

NB 1.3 Kurang Berkaitan dengan kurangnya Ditandai dengan kebiasaan

dapat menjaga dukungan keluarga atau makan pasien yang sering
diri atau kemauan diri sendiri. mengkonsumsi makanan
memonitor diri. instan atau jajan seperti
gorengan, permen, coklat.

C. Intervensi Diet
 Penatalaksanaan Diet
1. Jenis diet : Tinggi protein + Rendah Fe
2. Bentuk makanan : Biasa
3. Frekuensi : 3x makanan utama + 2x makanan selingan
4. Pemberian : Oral
5. Tujuan Diet :
 Meningkatkan asupan makanan pasien
 Membantu memperbaiki kebiasaan makan pasien
 Mempertahankan berat BB.
 Memenuhi kebutuhan energy dan protein yang meningkatkan
untuk mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh.

6. Syarat diet :
 Anjuran untuk mengkonsumsi makanan yang cukup energy,
kebutuhan energy ditentukan dengan memperhitungkan
kebutuhan untuk metabolisme basal.
 Karbohidrat 60% dari kebutuhan energy yaitu sebesar 1.400 gr.
 Kebutuhan protein tinggi yaitu untuk membantu peningkatan
kadar Hb yaitu 20% dari kebutuhan energy total yaitu 87,5 gr.
 Lemak 15% dari kebutuhan energy yaitu 23,3 gr.
 Tinggi b komplek berkualitas tinggi (Terutama asam folat dan
vitamin 12) dan zink.

7. Kebutuhan zat gizi

BBI = (U x 2) + 8
= (7 x 2) + 8
= 14 + 8
= 22 kg

Kbthan kkal = RDA untuk umur x BB

 =70 kkal x 20 kg
= 1.400 kkal
Kh = 60% x 1.400 / 4
= 840 / 4
= 210 gr

Protein = 25% x 1.400 / 4

= 350 / 4
= 87,5 gr

Lemak = 15% x 1.400 / 9

= 210 / 9
= 23,3 gr
 Edukasi Gizi
Tujuan Edukasi :
1. Meningkatkan pengetahuan pasien terkait diet yang sesuai dengan
penyakit pasien.
2. Memberikan motivasi kepada pasien untuk patuh terhadap diet yang
direkomendasikan.
 FORM RECALL 24 JAM

Waktu Bahan Makanan

Nama Masakan Bahan Makanan
Makan (Gram)

Pagi Nasi putih Beras giling 1 centong 50 gr

Telur mata sapi 1 butir telur 60 gr
Minyak 3 gr
Sayur bayam Bayam 15 gr

Selingan

Siang Nasi putih Beras giling 1 centong 50 gr

Ikan goreng Ikan bandeng 1 ptg 40 gr
minyak 3 gr
Sayur bening bayam 15 gr
Selingan Semangka Semangka 50

Malam Tahu goreng Tahu 40 gr

Minyak 2 gr
Tempe goring Tempe 50 gr
Minyak 2 gr

Keterangan : Makanan dari rumah (Rawat jalan)

 Formulir Analisis Nilai Energi dan Zat Gizi Makanan
Nama bahan Berat Energi KH Protein
Lemak (gr)
makanan (gr) (kkal) (gr) Hewani Nabati
Beras 50 gr 180.4 39.8 3.3 0.3
Telur 60 gr 93.1 0.7 7.6 6.4
Minyak 3 gr 25.9 0.0 3.0
Bayam 15 gr 1.8 0.3 0.2

Beras 50 gr 180.4 39.8 3.3 0.3

Ikan 40 gr 33.6 0.0 5.9 0.9
Minyak 3 gr 25.9 0.0 3.0
Bayam 15 gr 1.8 0.3 0.2
Semangka 50 gr 16.0 3.6 0.3 0.2

Tahu 40 gr 30.4 0.8 3.2 1.9

Minyak 2 gr 17.2 0.0 2.0
Tempe 50 gr 99.5 8.5 3.8
Minyak 2 gr 17.2 0.0 9.5 2.0

Jumlah 723,3 93,6 33,7 23,9

Kebutuhan 1.400 210 87,5 23,3
% Asupan 51,66 44,57 38,51 102,57
Interpretasi Kurang Kurang Kurang Baik