FORM PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCESS

Nama Mahasiswa : Linda Ayu Permatasari

Jenis Kasus : Obs. Obd Pain Colitis Ulserativa
Tanggal Pengumpulan :
NIM : J310150142
Penilaian/komentar dosen :

SKRINNING GIZI

Simple Nutrition Screening Tool (SNST)

No Pertanyaan Jawaban (skor)

1. Apakah pasien terlihat kurus ? a. Ya = 1
b. Tidak = 0
2. Apakah pakaian pasien terasa lebih longgar ? a. Ya = 1
b. Tidak = 0
3. Apakah 6 bulan terakhir ada penurunan berat a. Ya = 1
badan ? b. Tidak =0
4. Apakah pasien mengalami penurunan asupan a. Ya = 1
makan selama 1 minggu terakhir? b. Tidak = 0
5. Apakah pasien menderita suatu penyakit yang a. Ya = 1
mengakibatkan perubahan jumlah atau jenis b. Tidak = 0
makanan yang dimakan ?
6. Apakah pasien terlihat lemas ? a. Ya = 1
b. Tidak = 0
Total Skor 3
KESIMPULAN
( ) Skor 0 - 2 = Tidak berisiko malnutrisi
(√ ) Skor ≥ 3 = Berisiko malnutrisi

Berdasarkan hasil dari skrinning mendapatkan skor 3, maka perlu penatalaksaan diet
untuk menghindari terjadinya malnutrisi yang berkelanjutan.
 ANAMNESIS

1. Identitas Pasien
Nama (initial) : Bp P No RM : 00625254
Umur : 45 th Ruang : Anggrek I/U6
Jenis Kelamin : P Tgl Masuk : 22 Februari 2019
Agama : Islam Tgl Kasus : 23 Februari 2019
Pekerjaan/Penghsilan : PNS Alamat : Nitikan Barat
002/001 Semanu
Pendidikan : Sarjana Diagnosis Medis : Obs. Obd Pain
Colitis Ulserativa
Aktivitas fisik : Sedang Suku/Bangsa : Jawa

2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama Nyeri perut kambuh lagi, mual (+), muntah (+), kadang diare,
BAB agak hitam
Riwayat Penyakit Colitis
Dahulu

Riwayat Penyakit -
Keluarga
Riwayat Penyakit Obs. Obd Pain Colitis Ulserativa
Sekarang/Diagnosis
medis

3. Riwayat Gizi
Alergi/pantangan Menghindari makanan pedas, asam, dan makanan yang
terhadap bahan makanan mengandung gas
tertentu
Diet yang pernah Tidak ada
dijalankan

Kebiasaan makan Kebiasaan makan 3x sehari

dirumah Makanan pokok :
Nasi lemes / bubur 2x/hari 1 ctg @75 g
Roti tawar 1x/hari 1 lembar @25 g
Lauk Hewani :
Telur 1x/hari 1 butir @50 g
Lauk Nabati :
Tahu 1x/hari 1 bj @30 g
Sayur :
 Hanya diambil kuahnya saja jika dibening
Buah :
Pisang 1x/hari 1 buah @75 g
Lain-lain :
Teh manis setiap pagi 1 gls @100 cc
Hasil kebiasaan makan pasien :
Energi 429,2 kkal
Protein 14,8 gram
Lemak 8,1 gram
Karbohidrat 74,8 gram
Makanan yang disukai -

Suplementasi gizi -
Cara pengolahan Dibening, dibacem
makanan dirumah
Gangguan fungsi Mual : ya
gastrointestinal Muntah : ya
Nyeri ulu hati : tidak
Anoreksia : tidak
Diare : ya (tidak sering)
Konstipasi : tidak
Perubahan pengecapan/penciuman : tidak
Gangguan mengunyah : tidak
Gangguan menelan : tidak
Kembung : tidak
Perubahan berat badan Ya
Lain-lain -
Kesimpulan Pola makan pasien teratur 3x sehari. Kebiasaan makan pasien
kurang baik karena pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan
suka minum teh manis setiap hari.
Sumber : data primer wawancara
 BAGIAN 1. NUTRITION ASSESMENT
A. Antropometri
Berat badan (BB) : 57 kg BB idaman/ideal = (160–100) – 10%(160-100)
aktual = 54 kg

Tinggi Badan (TB) : 160 cm 57

IMT = = 22,2 (Normal)
(1 , 6)2

Kategori IMT menurut WHO 2000

Underweight ˂18,5
Normal 18,5 - 22,9
Overweight 23 - 24,9
Obesitas 1 25 - 29,9
Obesitas 2 >30
Tinggi lutut : cm Rumus estimasi TB berdasar tinggi lutut :

Ulna : cm Rumus estimasi TB berdasar Ulna :

Lingkar lengan atas : cm %LLA :

(LLA)
Lingkar pinggang : Cm Rasio lingkar pinggang/pinggul :
Lingkar pinggul : Cm
Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan antropometri:
Berdasarkan hasil dari pemeriksaan antropometri pasien memiliki status gizi normal dengan
hasil IMT yaitu 22,2 (Rentang gizi normal : 18,5 - 24,9).

B. Biokimia
Pemeriksaan darah/urin Kadar Rentang Normal Keterangan
Hb 11,3 14 – 18 mg/dl Rendah
HCT 30 39-49% Rendah
GDS 101 80-140 mg/dl Normal
SGOT 39 10 - 50 µ/l Normal
SGPT 21 10 - 50 µ/l Normal
Kolesterol 141 50 - 220 mg/dl Normal
Trigliserida 99 ˂200 mg/dl Normal

Sumber : data sekunder Rekam Medis

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan biokimia :
Berdasarkan hasil dari pemeriksaan biokimia pasien mengalami anemia ditandai dengan
kadar Hb yang rendah yaitu 11,3 mg/dl dan kadar HCT yang rendah yaitu 30%.
C. Clinic/Fisik

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Kesan Umum lemah, composmentis
Vital sign: Kadar Normal Ket
1. Tensi 120/80 mmHg 120/80 Normal
2. Respirasi 22x/menit 12-20 Tachypnea
3. Nadi 70x/menit 60-100 Normal
4. Suhu 36°C 36-37°C Normal

Kepala/abdomen/ekstrimitas dll
Sumber : data sekunder Rekam Medis
Berdasarkan hasil pemeriksaan klinik/ fisik kesan umum pasien lemah, composmentis.
Nilai tensi pasien normal yaitu 120/80 mmHg. Pasien mengalami tachypnea ditandai
dengan nilai respiratory rate yaitu 22x/mnt, nadi 70x/mnt normal, dan suhu tubuh 36°C
normal. (Sumber : Bonewit-West, 2011).
D. Dietary history
1. Kesimpulan berdasarkan riwayat gizi :
Pola makan pasien teratur 3x sehari. Kebiasaan makan pasien kurang baik karena
pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan suka minum teh manis setiap hari.

2. Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/Rumah Sakit

Implementasi Energi Protein Lemak KH Na

(Kcal) (g) (g) (g) (mg)
Asupan Oral 360,4 15,8 14,3 42,5
Asupan Enteral
Parrenteral
Kebutuhan 1930,8 68,4 53,63 293,6
% Asupan 18,6% 23,09% 26,6% 14,4%
Kesimpulan berdasarkan recall 24 jam :
Berdasarkan hasil dari recall 24 jam persentase asupan pasien kurang dari 80% yaitu
energi 18,6%, protein 23,09%, lemak 26,6%, dan KH 14,4% menurut WNPG 2004

Sumber : data primer recall pasien

E. Medical History
1. Pemeriksaan Penunjang :
F. Terapi Medis
Jenis Obat Fungsi Interaksi dengan makanan
Lansoprazol Menurunkan sekresi asam Penurunan level B12 setelah
lambung, menyembuhkan gastric 3-4 tahun penggunaan
ulcers, duodenal ulcer, reflux yang
parah, peptic ulcer
Sulfasalazine Untuk meredakan gejala radang Disarankan untuk mencukupi
usus atau kolitis ulseratif, berupa kebutuhan cairan dengan
nyeri perut, demam, diare, atau memperbanyak minum air
perdarahan pada bagian akhir usus putih selama mengonsumsi
besar (rektum). sulfasalazine guna mencegah
gangguan ginjal.
Sucralfat  Mengobati tukak lambung dan
ulkus duodenum
 Mengobati gastritis kronis
 Mencegah pendarahan pada
sistem pencernaan

Scopamin Untuk meredakan kram perut dan

nyeri paroksimla lain pada
lambung atau usus.
Infus Asering  Terapi cairan pengganti
untuk kondisi kehilangan cairan
secara akut
 Suplemen glukosa

Sumber : Rekam medis

BAGIAN 2. NUTRITION DIAGNOSIS
 NI-2.1 asupan oral inadekuat berkaitan dengan gangguan fungsi gastrointestinal yaitu
mual dan muntah ditandai dengan hasil recall 24 jam kurang dari 80% yaitu energi
18,6%, protein 23,09%, lemak 26,6%, dan KH 14,4%.
 NC-1.4 perubahan fungsi GI berkaitan dengan peradangan usus besar ditandai dengan
BAB agak hitam
 NC-2.2 perubahan nilai lab berkaitan dengan anemia ditandai dengan kadar Hb yang
rendah yaitu 11,3 mg/dl dan kadar HCT yang rendah yaitu 30%.

BAGIAN 3. NUTRITION INTERVENSION

A. Rencana Asuhan Gizi
1. Tujuan Diet :

 Memperbaiki ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

 Mengganti kehilangan zat gizi dan mempertahankan status gizi normal
 Mencegah iritasi dan inflamasi lebih lanjut
 Mengistirahatkan usus pada masa akut.
Prinsip /syarat diet

 Energi diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien yaitu 1930,8 kkal

 Protein diberikan tinggi 1,2 g/kgBB yaitu 68,4 gram
 Lemak diberikan tinggi yaitu 25% dari total kebutuhan yaitu 53,63 gram
 KH diberikan sisa yaitu 293,6 gram
 Vitamin dan mineral cukup
 Hindari makanan asam, pedas dan makanan yang menimbulkan gas
 Cukup cairan dan elektrolit
 Makanan diberikan dalam bentuk makanan lunak

2. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :

BEE = 66 + (13,7 × BB) + (5 × TB) – (6,8 × U)

= 66 + (13,7 × 57) + ( 5 × 160) – (6,8 × 45)

= 66 + 780,9 + 800 – 306

= 1340,9 kkal

TEE = 1340,9 × 1,2 × 1,2

= 1930,8 kkal

Protein = 1,2 x 57 = 68,4 g x 4 = 273,6 kkal

Lemak = 25% × 1930,8 = 482,7 kkal : 9 = 53,63 gr

KH = 1930,8 – (273,6 + 482,7) = 1174,5 : 4 = 293,6 g

3. Jenis Diet, Bentuk Makanan dan Cara Pemberian :

Jenis diet : Diet Rendah Serat

Bentuk makanan : lunak (bubur biasa)

Cara pemberian : Oral, 3x makanan pokok, 2x makanan selingan

 4. Rencana Monitoring dan Evaluasi
Monitoring Apa yang Frekuensi Target
dimonitoring
Anamnesis Nyaeri perut, mual, Setiap hari Keluhan hilang
muntah, diare, BAB
hitam
Antropometri BB BB awal dan akhir Mencapai BB ideal
Biokimia Hb, HCT Kolaborasi dengan Mencapai kadar
nakes lain normal
Fisik/klinis Tensi Setiap hari Mencapai kadar
normal
Asupan Asupan makan Setiap hari Asupan ≥80%

B. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan

Edukasi tentang Sasaran : pasien dan

Memenuhi asupan pentingnya gizi keluarga pasien
Asupan oral
makanan pasien sesuai seimbang agar
inadekuat Ruang : Bangsal
kebutuhan pasien cepat
sembuh Anggrek I U6

Waktu : 10 menit

Metode : diskusi dan

tanya jawab
Memberikan Media : leaflet dan
Makanan yang
pengetahuan mengenai daftar URT
dianjurkan, yang
Kolitis hiperglikemi, penyebab,
dibatasi dan tidak
pencegahan dan cara Monev : memberikan
dianjurkan
penanggulangan pertanyaan kepada
pasien dan keluarga
pasien mengenai
materi.