No.

RM : 271102
Nama Pasien : Ny. H
Tgl Lahir : 15-10-1955

FORMULIR SKRINING GIZI LANJUT (RAWAT JALAN )

Diagnosa Medis : CHF+CAD+DM

BB/BBI : 55 kg LLA :-
TB : 156 cm Tinggi Lutut : -
IMT/U : 22,6 kg/m2 Status gizi : Normal

1. Skor IMT Skor

- IMT > 20 (obesitas > 30 ) =0 ( 0 )
- IMT 18,5 - 20 =1
- IMT < 18,5 =2

2. Skor kehilangan BB yang tida direncanakan 3-6 bulan terakhir

- BB hilang < 5% =0 ( 0 )
- BB hilang 5 – 10 % =1
- BB hilang > 10 % =2

3. Skor efek penyakit akut

- Ada asupan nutrisi > 5 hari = 0 ( 0 )
- Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari = 2

Jumlah skor total = 0

Hasil : Bresiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari

0 : Beresiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari

1-3 : Resiko menengah, monitoring asupan setiap 3 hari sekali
4-5 : Resiko tinggi, monitoring asupan setiap hari

Tanggal : 28- 03-2023

1. Assesment Gizi
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa medis : CHF+CAD+DM

Tahap 1 pengkajian gizi

a. Antropometri
BB : 55 kg
TB : 156 cm
 BBI = (TB-100) – 10% (TB-100)

= (156-100) – 10% (156-100)

= 56 – 5,6 = 50,4 kg

 IMT = BB : TB(m)2

= 55 : (156)2

= 22,6 kg/m2  Kategori Normal

b. Pemeriksaan Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Glukosa 306 mg/dl 200 mg/dl Tinggi
Ureum 53 mg/dl 12-33 mg/dl Tinggi
Kreatinin 1,4 mg/dl 1,2 mg/dl Tinggi

c. Pemeriksaan fisik : Lemas

d. Pemeriksaan klinis :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Tensi 120/80 mmhg 120/110 mmhg Normal
Nadi 77 x/m 60-100 x/m Normal
e. Dietary history (riwayat makanan/hasil casil recall)
- Riwayat nutrisi/hasil recall : Energi 1381,8 kkal, Protein 58,6 gr, Lemak 5,6 gr,
KH 267,4 gr
- Riwayat nutrisi dahulu : pola makan 3x sehari, untuk makanan pokok bubur 2-3
x/hr, daging 1-2x/minggu, telur 1-2x/mgg, ikan 5-6x/mgg, tahu/tempe 1-3x/mgg
sayuran : sawi, bayam, kelor, terong 2-3 x/mgg, pisang, semangka 3x/mgg.
- Riwayat gizi sekarang

Impelementas
Energy Protein Lemak Karbohidrat
i
1381,8
Hasil recall 58,6 gr 5,6 gr 267,4 gr
kkal
1652,05
Kebutuhan 61,9 gr 36,7 gr 268 gr
kkal
% Kebutuhan 83 % 94 % 15 % 99 %
Kategori Baik Baik Kurang Baik
 Ket :
- < 80% = kurang
- 80-110% = Baik
- >110 = lebih

Tahap 2 Diagnosa Gizi

Problem Etiologi Sign /symptom

NI-1.4 Kekurangan intake
lemak
NC-2.2 perubahan nilai
laboratorium terkait
glukosa,ureum, kreatinin
Disebabkan kurangnya Dibuktikan dengan
pengetahuan tentang nutrisi
perhitungan recall
dan makanan, contoh tidak
memperoleh informasi asupan lemak sebesar
yang penting tentang intake
15 % (kategori kurang).
lemak yang tepat.
Disebabkan pasien suka Di tandai dengan hasil
mengonsumsi makanan pemeriksaan
yang tinggi kandungan laboratorium glukosa
gula, makanan yang 300 mg/dl (kategori
berprotein tinggi tinggi), ureum 53 mg/dl
berlebihan dan penyakit (kategori tinggi),
yang diderita. kreatinin 1,4 mg/dl
(kategori tinggi).
 Tahap 3 Intervnesi Gizi

 Diet : DM 1.652,05 + diet rendah protein

 Bentuk makanan : Biasa
 Cara pemberian : Oral
 Tujuan diet :
 Membantu menurunkan kadar glukosa dalam darah.
 Membantu menurunkan kadar ureum dan kreatinin.
 Membantu mempertahankan tekanan darah yang sudah normal
 Membantu pasien mempertahankan berat badan agar tetap normal
 Membantu mencegah menurunnya fungsi ginjal
 Syarat diet :
 Energi cukup untuk mempertahankan berat badan normal
 Kebutuhan protein cukup 10-15% dari kebutuhan energy total
 Kebutuhan lemak cukup 20-25% dari kebutuhan energy total
 Kebutuhan Karbohidrat adalah sisa dari kebutuhan energy total yaitu
60-70%
 Mudah dicerna
 Bentuk makanan sesuai keadaan pasien
 Asupan serat dianjurkan 25g/hari dengan mengutamakan serat larut air yang
terdapat didalam sayur dan buah. Menu seimbang rata-rata memenuhi
kebutuhan serat sehari.

 Prinsip diet
 Energi cukup yang diberikan kepasien untuk memenuhi kebutuhan yaitu
1652,05 kkal
 Protein cukup sebesar 61,9 gr
 Lemak cukup sebesar 36,7 gr
 Karbohidrat cukup sebesar 268 gr
 Kurangi makanan yang mengandung gula tinggi.
Perhitungan kebutuhan gizi
BB : 55 kg
TB : 156 cm
Jenis Kelamin : Perempuan

 Kebutuhan energy untuk BMR

RMR = 10 ( BB) + 6,25 x ( TB) – 5 x ( U) – 161

= 10 ( 55) + 6,25 x ( 156 ) -5 x ( 67) – 161

= 550 +975 – 335 -161

= 1.029

TEE = RMR X FA XFS

= 1.029 x 1,3x1,3

= 1.739,01

KOREKSI UMUR :

= 1.739,01 – 5%

= 1.652,05 kkal

ENERGI : = 1.652,05 kkal

 Kebutuhan Protein = 15% x 1652,05/ 4 = 61,9 gram

 Kebutuhan Lemak = 20% x 1652,05/ 9 = 36,7 gram
 Kebutuhan Karbohidrat = 65% x 1652,05/ 4 = 268 gram
 Tahap 4 Monitoring dan Evaluasi
 Monitoring :
1. Antropometri
BB : 55 kg
TB : 156 cm
 IMT = BB : TB(m)2

= 55 : (1,65)2

= 22,6 kg/m2  Kategori Normal

2. Pemeriksaan Fisik : Hasil pemeriksaan fisik yaitu lemas,pusing,dan sakit

kaki.
3. Pemeriksaan Klinis : Hasil pemeriksaan klinis yaitu tekanan darah 120/80
mmHg, Nadi 77x/m
4. Asupan makanan : Memantau asupan energy dan zat gizi dari makanan
yang dikonsumsi dengan rekomendasi kebutuhan

 Evaluasi :
1. Status gizi : Mengevaluasi status gizi pasien sudah mencapai berat
badan normal atau belum
2. Pemeriksaan Fisik : Mengevaluasi hasil pemeriksaan fisik berupa lemas
dan pusing
3. Pemeriksaan Klinik : Membandingkan hasil pemeriksaan lab berupa
glukosa apakah normal atau tidak normal
5. Asupan makanan : Mengevaluasi hasil recall untuk melihat apakah pasien
menghabiskan makanan yang diberikan dan apakah
ada jenis makanan yang diberikan keluarga pasien
pada pasien yang sedang menjalani diet dengan
batasan makanan tertentu
 Recall 24 jam pasien

Waktu Menu Bahan Berat Energy Protein Lemak Karbohidrat

makanan
Pagi Bubur Beras giling 100 360,9 6,7 0,6 79,5
Ikan Ikan layang 50 56,0 11,0 0,9 0,0
kuah
Sayur Bayam 50 11,1 1,1 0,1 2,2
bening Terong 50 11,2 0,3 0,1 2,6
Buah Semangka 100 32,0 0,6 0,4 7,2

Siang Bubur Beras giling 100 360,9 6,7 0,6 79,5

Ikan Ikan layang 50 56,0 11,0 0,9 0,0
bakar
Sayur Bayam 50 11,1 1,1 0,1 2,2
bening Terong 50 11,2 1,1 0,1 2,6
Buah Semangka 100 32,0 0,6 0,4 7,2

Malam Bubur Beras giling 100 360,9 6,7 0,6 79,5

Ikan Ikan layang 50 56,0 11,0 0,9 0,0
bakar
Sayur Bayam 50 18,5 1,9 0,1 3,7
bening Terong 50 18,5 1,9 0,1 3,7
1381,8
Total 58,6 gr 5,6 gr 267,4 gr
kkal
1652,05
Kebutuhan 61,9 gr 36,7 gr 268 gr
kkal
% Kebutuhan 83 % 94 % 15 % 99 %
 Rencana Menu Sehari

Waktu Menu Bahan makanan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat

(gr) (kkal) (gr) (gr) (g)
Pagi Bubur Beras merah 70 250,6 5,2 1,8 48,6
Ikan bakar Ikan kembung 50 56,0 10,7 1,1 0,0
Pepes tahu Tahu 40 28,3 2,2 1,5 0,5
Sayur Kacang panjang 50 10,4 0,9 0,2 2,0
tumis
Toge 50 60,9 6,6 3,3 3,8
Minyak kelapa 2,5 22,2 0,0 2,0 0,0
Jus pepaya Pepaya 100 25,0 0,6 0,1 3,8

Siang Bubur Beras merah 70 250,6 5,2 1,8 48,6

Telur Telur ayam 50 77,6 6,3 5,3 0,6
rebus
Sup Kacang merah 30 100,5 6,9 0,4 12,1
kacang Wortel 20 3,8 0,2 0,0 0,8
merah Tahu 20 17 1,8 1,0 0,2
Buah Jeruk manis 100 47,1 0,9 0,1 10,8

Malam Bubur Beras merah 70 250,6 5,2 1,8 48,6

Ayam tim Daging ayam 50 107,0 10,1 7,1 0,0
Tempe Tempe 40 95,5 8,5 2,8 4,5
orek
Minyak kelapa 2,5 22,2 0,0 2,0 0,0
Sayur Daun kelor 50 30,0 2,7 0,4 2,6
bening Labu siam 25 5,0 0,2 0,1 1,1
Jagung muda 25 27,0 0,8 0,3 2,3
Jus apel Apel 100 59,0 0,2 0,4 8,3

Total Kebutuhan 1628 65,2 38,3 240,8

kkal gr gr gr
 Kebutuhan 1652,05 61,9 36,7 268
kkal gr gr gr
% Kebutuhan 98 % 105 % 104 % 89 %