Laporan Dietitika dan Penyakit Degeneratif

NUTRITION CARE PROCESS (NCP)

NSTEMI, HIPERTENSI St. II

Di Susun Oleh :

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI S1 GIZI
2017
 I. ANAMNESIS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MH No RM : 01.4.84.11
Umur : 57 tahun Ruang : Iccu Jantung
Sex : Laki-laki Tgl Masuk : 24 November 2009
Pekerjaan : Pedagang asongan Tgl Kasus : 25 November 2009
Pendidikan: SLTP Alamat : Badaran JT I/805 A, Bumijo,
Jetis
Agama : Islam Diagnosis medis : NSTEMI, Hipertensi St. II

I. NUTRITION CARE PROCESS (NCP)

A. ASSESMENT GIZI
1. Antropometri
BB : 52 kg
TB : 163 cm
LILA : 29 cm
Berat badan( Kg) 52 kg
IMT : 2 = = 19,57 kg/m2
Tinggi badan(m) (1,63 m)2
LILA Aktual
Persentil : x 100
LILA Standar
29
: x 100
31,7
: 91,48 %
Penilaian : Berdasarkan IMT, status Gizi Pasien Normal (19,57 Kg/m2) dan LILA
kategori baik (91,48%).
Kriteria Penilaian IMT :
BB kurang <18,5 kg/m2
Normal 18,5 22,9 kg/m2
BB lebih 23 kg/m2
At Risk (berisiko) 23 24,9 kg/m2
Obese I 25 29,9 kg/m2
Obese II 30 kg/m2
Sumber : WHO WPR/IASO/IOTF dalam the Asia Pasific Perspective : Redefining
Obesity and its Treatment
 Kriteria Penilaian LILA :

Gizi Baik 85%

Gizi Kurang 70 - <85%
Gizi Buruk <70%

2. Biokimia
a. Laboratorium

Pemeriksaan Satuan/Nilai Normal Hasil Keterangan

APTT 28-35,9 dtk 27,3 dtk (K: 32) Kurang
PTT 13,3-16 dtk 12,3 dtk (K12,1) Kurang
Alb 3,5-5 g/dl 3,06 g/dl Kurang
SGOT 10-42 IU/L 160 IU/L Tinggi
Kreatinin 0,6-1,3 1,39 Tinggi
Uric 2,6-7,2 mg/dl 8,2 mg/dl Tinggi
HDL 41,5-66,7 mg/dl 38,4 mg/dl Kurang
CKMB 0-10 U/L 69,5 U/L Tinggi
LDH 266-500 IU/L 995 IU/L Tinggi

b. Pemeriksaan Penunjang
- Hasil EKG : SR
Penilaian :

3. Pemeriksaan Fisik Dan Klinis

a. Fisik
KU = Cukup, CM, Nyeri dada
b. Klinis

Pemeriksaan Vital sign Nilai Normal Keterangan

Tekanan darah 175/89 mmHg Hipertensi Stage 2

Nadi 76x/menit Normal
RR 20x/menit Eupnea
Suhu 38 o C Febris

Penilaian : Keadaan pasien Compos Mentis, nyeri dada serta pasien mengalami
hipertensi stage 2.

4. Dietary History
a. Kebiasaan makan
Pola makan 2-3x/hari
 Mak. Pokok : nasi 2-3 x/hari @1 centong, Mie 2-3x/mg @1 bks 70-80 g,
direbus.
Lauk Hewani : Daging ayam 1-2x/mg, cara pemaskan digoreng @1 ptg sdg.
Telur 1-2x/hari, cara pemasakan digoreng, direbus bersama mie @1
btr. Ikan lele goreng 1-2x/mg @1 ptg sdg.
Lauk Nabati : tempe 2-3 x/hr, cara pemasakan dibacem digoreng, lodeh @1 ptg
sdg, tahu 2-3x/hari, cara pemasakan digoreng, dibacem @1 ptg sdg.
Sayuran : Bening bayam 2-3x/mg, gls. Tumis kangkung 1-2x/mg, gls.
Buah : Mangga 1-2 x/mg, bh (jarang mengkonsumsi buah, hanya
kalau musim buah)
Snack : Tahu susur 1x/mg, 1-2 ptg sdg. Bakwan 1x/mg, 1-2 ptg sdg.
Minuman : teh manis 1x/hr, 1 gls. Kopi (-).
Makanan Sumber Na : telur asin 3-4 x/bln 1 btr, ikan asin/ikan teri 1-2x/mg.

b. Hasil Recall 24 Jam Terakhir

Implementasi Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)

Asupan Makan 839,23 37,9 19,69 115,15
Standar RS 1281,04 41,45 38,45 215,78
% Asupan 65,51 91,44 50 53,36
Kategori Kurang Cukup Kurang Kurang

Alergi/ pantangan
-
c. Aktifitas Fisik :
- Jenis pekerjaan : Pedangan asongan
- Jenis jam kerja : 5-6 jam
- Jenis olahraga : Pasien jarang berolahraga
- Jumlah jam tidur : 7-8 jam

Penilaian : Pasien memiliki kebiasaan makan yang kurang bervariasi dan kurang
menyukai sayur dan buah, suka mengkonsumsi makanan berlemak tinggi dan suka
mengkonsumsi makanan siap saji. Asupan makan dibandingkan dengan standar makanan
RS : energi : 65,51%, protein : 91,44%, lemak : 50%, karbohidrat : 53,36%. Pasien jarang
berolahraga.

5. Riwayat Personal :
- Riwayat penyakit dulu : Hipertensi 4 tahun kontrol tidak rutin, tekanan darah
tertinggi 165/90 mmHg
 - Riwayat penyakit sekarang : Sejak 18 JMRS os mengeluh nyeri dada saat
pulang dari masjid, dada terasa sakit, tidak tembus ke punggung, menjalar ke leher
dan lengan kanan, durasi 5 menit, hilang-timbul, membaik sendiri. Selang 5
menit, nyeri muncul lagi, keringan dingin, os tidak periksa, nyeri masih terus
sampai pagi hari. 7 JSMRS keluhan nyeri muncul lagi, os ke puskesmas dan diberi
obat, os tidak tahu nama obatnya, setelah minum obat nyeri dirasakan kurang. 1
JSMRS keluhan nyeri muncul lagi, os ke UGD RSS, mondok ICCU.
- Riwayat penyakit keluarga : Kakak os menderita hipertensi
- Sosial ekonomi : Tn. MH sosial ekonomi menengah, jumlah anggota
keluarga 5 orang (tinggal dengan istri dan anak). Suku Jawa.

Penilaian : Pasien memiliki kebiasaan makan yang kurang bervariasi dan kurang
menyukai sayur dan buah, suka mengkonsumsi makanan berlemak tinggi dan suka
mengkonsumsi makanan siap saji. Saat ini pasien didiagnosis NSTEMI, Hipertensi St. II.

B. DIAGNOSIS GIZI
Kode Diagnosa Problem (P), Etiologi (E), Sign/Symptom (S)
NI. 2. 1 Kekurangan Intake Energi, Lemak dan KH yang berkaitan dengan
pasien mengalami nyeri ulu hati ditandai dengan persen asupan makan
pasien yaitu Energi 65,51% (kurang), Lemak 50% (kurang) dan KH
53,36% (kurang).
NI. 5. 4 Penurunan Kebutuhan natrium yang berkaitan dengan kebiasaan
makan pasien yang mengkonsumsi makanan mengandung natrium
seperti telur asin, ikan asin/ikan teri serta pasien mengalami penyakit
Hipertensi ditandai dengan hasil pengukuran tekanan darah yaitu
175/89 mmHg.
NC. 1. 4 Perubahan fungsi gastrointestinal yang berkaitan dengan persen asupan
energi kurang, lemak kurang dan KH kurang ditandai dengan pasien
mengalami nyeri ulu hati.

C. INTERVENSI GIZI
1. Planning
a. Terapi Diet : Diet Jantung III Rendah Garam
Bentuk makanan : Makanan Lunak
Cara pemberian : Oral
Frekuensi makan : 3 kali makanan utama 2 kali makanan selingan
b. Tujuan Diet :
1. Meningkatkan asupan makan
2. Memberikan makanan rendah natrium
3. Memberikan makanan secukupnya

c. Syarat Diet :
1. Energi dihitung berdasarkan rumus Harris Benedict, dengan
memperhitungkan energi basal, aktifitas, faktor stress.
2. Protein diberikan cukup yaitu 1 g/Kg BB/hari
3. Lemak diberikan sedang yaitu 20% dari kebutuhan energi total
4. Karbohidrat diberikan cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total
5. Natrium diberikan rencah yaitu 600 mg.
6. Makanan diberikan dengan porsi kecil tapi sering.
7. Hindari makanan yang merangsang, makanan berlemak tinggi, terlalu manis,
serta batasi cairan pada saat makan.
d. Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi (Rumus Harris Benedict)
Nama : Ny. L
Umur : 57 tahun
Sex : L
BB : 52 kg
TB : 163 cm
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI (Menurut Harris Benedict)
BEE = 66,47 + (13,75 BB) + (5,0 TB) - (6,76 U)
= 66,47 + (13,75 x 52) + (5,0 x 163) (6,76 x 57)
= 1211,15 kkal
Untuk menentukan total kebutuhan energy ditentukan dengan rumus TEE
TEE = BEE x FA x FS
= 1211,5 x 1,3 x 1,2
= 1889,394 kkal
Protein = 1 x 52 = 52 gr
% protein = 52 gr x 4 kal/g x 100% = 11,00 %
1889,394
Lemak = 20% x 1889,394 = 41,99 gram = 42 gram
9
%KH = 100% - (%protein + % lemak)
= 100% - (11,00 % + 20%)
 = 69%

KH = 69% x 1889,394 = 325, 9 gram

4
e. Rencana parameter yang dimonitor

Indikator Parameter Waktu Pengukuran Target

Antropometri Berat badan 1 minggu sekali BB normal dan
tidak mengalami
penurunan BB
lebih lanjut
Biokimia APPTT, PPT, Alb, SGOT, Setiap ada pemeriksaan Normal
Kreatinin, Uric, HDL, CKMB,
LDH
Fisik dan klinis Keadaan umum pasien, nyeri Setiap ada pemeriksaan Keluhan pasien
dada, TD, ND, RR, Suhu berkurang, TD
normal, RR
normal dan Suhu
normal.
Dietary Asupan energi, protein, lemak Setiap hari Persentase
dan karbohidrat konsumsi
makanan
mencapai normal
(80-110%)

f. Rencana Konsultasi Gizi

1. Masalah gizi : Pasien sering mengkonsumsi makanan mengandung natrium dan
kurang asupan makanan.
2. Tujuan : Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga tentang makanan
yang mengandung natrium.
3. Konseling gizi : Mengedukasi pasien untuk memperhatikan pola makan pasien
dan kemampuan makan pasien serta cara pengolahan.
4. Ruang : Iccu Jantung.
5. Durasi : 30 menit
6. Sasaran konsultasi : Pasien dan keluarga pasien.