BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Acute Myeloid Leukimia

1.1.1 Definisi Acute Myeloid Leukimia

Leukemia myeloid akut atau Acute Myeloid Leukemia (AML)

sering juga dikenal dengan istilah Acute Myelogenous Leukemia atau
Acute Granulocytic Leukemia merupakan penyakit keganasan yang
ditandai dengan diferensiasi dan proliferasi abnormal sel induk
hematopoetik yang bersifat sistemik dan secara malignan melakukan
transformasi sehingga menyebabkan penekanan dan penggantian
komponen sumsum tulang belakang yang normal. Pada kebanyakan kasus
AML, tubuh memproduksi terlalu banyak sel darah putih yang disebut
myeloblas yang masih bersifat imatur. Sel-sel darah yang imatur ini tidak
sebaik sel darah putih yang telah matur dalam melawan adanya infeksi.
Pada AML, mielosit (yang dalam keadaan normal berkembang menjadi
granulosit) berubah menjadi ganas dan dengan segera akan menggantikan
sel-sel normal di sumsum tulang (Anwar dan Widyaningsih, 2017)

1.1.2 Etiologi Acute Myeloid Leukimia

Penyebab leukemia masih belum diketahui secara pasti hingga
kini. Menurut hasil penelitian, orang dengan faktor risiko tertentu lebih
meningkatkan risiko timbulnya penyakit leukemia.
a. Host
 Umur, jenis kelamin, ras
Insiden leukemia secara keseluruhan bervariasi menurut umur.
LMA terdapat pada umur 15-39 tahun. Insiden leukemia lebih tinggi pada
pria dibandingkan pada wanita. Tingkat insiden yang lebih tinggi terlihat
di antara Kaukasia (kulit putih) dibandingkan dengan kelompok kulit
hitam.10 Leukemia menyumbang sekitar 2% dari semua jenis kanker.
Orang dewasa 10 kali kemungkinan terserang leukemia daripada anak-
anak.

1
  Faktor Genetik
Insiden leukemia pada anak-anak penderita sindrom down adalah
20 kali lebih banyak daripada normal. Kelainan pada kromosom 21 dapat
menyebabkan leukemia akut. Insiden leukemia akut juga meningkat pada
penderita dengan kelainan congenital. Pada sebagian penderita dengan
leukemia, insiden leukemia meningkat dalam keluarga. Kemungkinan
untuk mendapat leukemia pada saudara kandung penderita naik 2-4 kali.
b. Agent
 Virus
Pada manusia, terdapat bukti kuat bahwa virus merupakan etiologi
terjadinya leukemia. HTLV (virus leukemia T manusia) dan retrovirus
jenis cRNA, telah ditunjukkan oleh mikroskop elektron dan kultur pada sel
pasien dengan jenis khusus leukemia/limfoma sel T.
 Sinar Radioaktif
Sinar radioaktif merupakan faktor eksternal yang paling jelas dapat
menyebabkan leukemia. Angka kejadian LMA jelas sekali meningkat
setelah sinar radioaktif digunakan.
 Zat Kimia
Zat-zat kimia (misal benzene, arsen, pestisida, kloramfenikol,
fenilbutazon) diduga dapat meningkatkan risiko terkena leukemia.
Benzena telah dikenal lama sebagai karsinogen yang sifat karsinogeniknya
menyebabkan leukimia. Paparan benzena kadar tinggi dapat menyebabkan
aplasia sum-sum tulang, kerusakan kromosom dan leukimia.
 Merokok

Merokok merupakan salah satu faktor risiko untuk berkembangnya

leukemia. Rokok mengandung leukemogen yang potensial untuk
menderita leukemia terutama LMA.

c. Lingkungan (pekerjaan)

Banyak penelitian menyatakan adanya hubungan antara pajanan

pekerjaan yaitu petani dan peternak terhadap kejadian leukemia. (Anwar
dan Widyaningsih, 2017).

2
1.1.3 Patofisiologi Acute Myeloid Leukimia
AML (Acute Myeloid Leukimia) merupakan penyakit dengan
transformasi maligna dan perluasan klon-klon sel-sel hematopoetik yang
terhambat pada tingkat diferensiasi dan tidak bisa berkembang menjadi
bentuk yang lebih matang. Sel darah berasal dari sel induk hematopoesis
pluripoten yang kemudian berdiferensiasi menjadi induk limfoid dan induk
mieloid (non limfoid) multipoten. Sel induk limfoid akan membentuk sel
T dan sel B, sel induk mieloid akan berdiferensiasi menjadi sel eritrosit,
granulosit-monosit dan megakariosit. Pada setiap stadium diferensiasi
dapat terjadi perubahan menjadi suatu klon leukemik yang belum
diketahui penyebabnya. Bila hal ini terjadi maturasi dapat terganggu,
sehingga jumlah sel muda akan meningkat dan menekan pembentukan sel
darah normal dalam sumsum tulang.
Sel leukemik tersebut dapat masuk kedalam sirkulasi darah
yang kemudian menginfiltrasi organ tubuh sehingga menyebabkan
gangguan metabolisme sel dan fungsi organ. Sel-sel leukemik tertimbun di
dalam sumsum tulang, menghancurkan dan menggantikan sel-sel yang
menghasilkan sel darah yang normal. Sel kanker ini kemudian dilepaskan
ke dalam aliran darah dan berpindah ke organ lainnya, dimana mereka
melanjutkan pertumbuhannya dan membelah diri. Mereka bisa membentuk
tumor kecil (kloroma) di dalam atau tepat dibawah kulit dan bisa
menyebabkan meningitis, anemia, gagal hati, gagal ginjal dan kerusakan
organ lainnya. (Anwar dan Widyaningsih, 2017)

1.1.4 Gejala Klinis Acute Myeloid Leukimia

a. Kelemahan Badan dan Malaise

Merupakan keluhan yang sangat sering diketemukan oleh

pasien, rata-rata mengeluhkan keadaan ini sudah berlangsung
dalam beberapa bulan. Rata-rata didapati keluhan ini timbul
beberapa bulan sebelum simptom lain atau diagnosis AML dapat

3
ditegakkan. Gejala ini disebabkan anemia, sehingga beratnya
gejala kelemahan badan ini sebanding dengan anemia.

b. Febris

Febris merupakan keluhan pertama bagi 15-20 % penderita.

Seterusnya febris juga didapatkan pada 75 % penderita yang pasti
mengidap AML. Umumnya demam ini timbul karena infeksi
bakteri akibat granulositopenia atau netropenia. Pada waktu febris
juga didapatkan gejala keringat malam, pusing, mual dan tanda-
tanda infeksi lain.

c. Perdarahan

Perdarahan berupa petechiae, purpura, lebam yang sering

terjadi pada ekstremitas bawah, dan penderita mengeluh sering
mudah mengalami gusi berdarah, epitaksis, dan lain-lain. Beratnya
keluhan perdarahan berhubungan erat dengan beratnya
trombositopenia.

d. Penurunan berat badan

Penurunan berat badan ini tidak begitu hebat dan jarang

merupakan keluhan utama. Penurunan berat badan juga sering
bersama-sama gejala anoreksia akibat malaise atau kelemahan
badan.

e. Nyeri tulang

Nyeri tulang dan sendi didapatkan pada 20 % penderita

AML. Rasa nyeri ini disebabkan oleh infiltrasi sel-sel leukemik
dalam jaringan tulang atau sendi yang mengakibatkan terjadi infark
tulang.

4
1.2 Bisitopenia

1.2.1 Definisi Bisitopenia

Bisitopenia adalah penurunan dua dari tiga komponen sel darah

(eritrosit, leukosit, dan trombosit). (Rahmawati, 2015)

1.2.2 Etiologi Bisitopenia

Penurunan dua komponen sel darah tersebut dapat terjadi jika terdapat
kelainan hematologi maupun kelainan organ yang berhubungan dengan sel
darah. Penurunan dapat terjadi pada jumlah eritrosit dan jumlah trombosit
dengan leukosit yang normal atau meningkat, penurunan jumlah eritrosit dan
leukosit dengan angka trombosit normal. Bisitopenia dapat menggambarkan
suatu proses yang dilalui sebelum terjadinya pansitopenia.

1.2.3 Gejala Klinis Bisitopenia

1. Penurunan kadar eritrosit.
2. Penurunan kadar trombosit.
3. Penurunan kadar leukosit.
4. Kelelahan, kelemahan, dan penurunan kinerja fisik.
5. Kelemahan otot.
6. Rentan mengalami infeksi.

5
 BAB II

HASIL DAN PEMBAHASAN

2.1 Skrining Gizi dan Assesment Gizi

Nutritional Risk Screening 2002 (Dewasa)

Nama : Ny. H

Usia : 33 tahun

Diagnosa Medis : Acute Myeloid Leukimia dengan Bisitopenia

Tanggal Skrining : 20 Maret 2019

1. Identitas Pasien
Tabel 1. Data Pasien
Nama Ny. H
Usia 33 Tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Tanggal lahir 23-12-1986
Agama Islam
No. RM 01883805
Bangsal Dahlia 1
No. Kamar 10
Tanggal Masuk RS 19/03/2019
Tanggal Skrinning 20/03/2019
Diagnosa Medis Acute Myeloid Leukimia dengan Bisitopenia
Sumber: Data Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, 2019

2. Skrining Awal
Tabel 2. Skrining Gizi Dewasa (2002)

Jawaban
No Kriteria
Ya Tidak
1 Apakah IMT < 20,5 ? √
2 Apakah pasien kehilangan BB √
dalam 3 bulan terakhir ?
3 Apakah asupan makanan pasien √
menurun 1 minggu terakhir ?

4 Apakah pasien dengan penyakit √

berat? (ICU)

6
 Jika tidak untuk semua kriteria skrinning (Ulang seminggu kemudian)
Jika ada 1/lebih dengan jawaban ya (skrinning lanjut)

3. Skrining Lanjut I

Risiko Gizi Kriteria

Absen (Skor=0) Status gizi normal
Ringan (Skor=1) Kehilangan BB>5% dalam 3 bulan atau asupan 50-
75% dari kebutuhan
Sedang (Skor=2) Kehilangan BB>5% dalam 2 bulan atau IMT 18,5-
20,5 atau asupan 25-50% dari kebutuhan
Berat (Skor=3) Kehilangan BB>5% dalam 1 bulan
( >15% dalam 3 bulan ) atau IMT <18,5
Atau asupan 0-25% dari kebutuhan

4. Skrining Lanjut II
Risiko Gizi Kriteria
Absen (Skor=0) Kebutuhan gizi normal
Ringan (Skor=1) Fraktur, Pasien kronik (Sirosis Hati.
COPD, HD Rutin, DM, Kanker)
Sedang (Skor=2) Bedah mayor, Stroke, Pneumonia
berat, Kanker darah
Berat (Skor=3) Cidera kepala, Transplantasi Sumsum,
Pasien ICU

Skrining Skrining Usia > 70 Total Skor

Lanjut I Lanjut II tahun
Skor 1 2 - 3
Jika ≥3 = berisiko malnutrisi
Jika <3= tidak berisiko malnutrisi
RISIKO/TIDAK RISIKO
Sumber : Data primer terolah (2019)

Kesimpulan: Ny. H berisiko malnutrisi, sehingga membutuhkan terapi gizi

khusus.

7
2.2 ASSESMENT GIZI

1. Data Personal

Tabel 3. Data Personal

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

C.H.1.1 Nama Ny. H
Umur 33 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Suku/etnik Jawa
Peran dalam Keluarga Ibu dari dua orang anak
Diagnosa Medis Acute Myeloid Leukimia dengan
Bisitopenia
Sumber: Data Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, 2019

2. Riwayat Penyakit

Tabel 4. Riwayat Penyakit

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1 Keluhan Utama Buang air kecil berwarna merah sejak 3

hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit RPD: Tidak ada riwayat penyakit dahulu.
Sekarang dan RPS : 4 minggu SMRS pasien mengeluh
Dahulu lemas, kemudian memeriksakan diri ke
dokter, kemudian diketahui nilai
hemoglobin pasien rendah, yaitu 5 g/dl.
Pasien kemudian disarankan menjalani
rawat inap di RS yang ada di Magelang
selama 6 hari. Pasien mendapatkan
transfusi PRC 5 kantong, dan trombosit 4
kantong. 2 minggu kemudian pasien
merasakan kaki kanan sakit dari lutut ke
bawah. Pasien kembali memeriksakan

8
 diri ke dokter dan dokter mengatakan ada
gangguan darah, yaitu nilai Hemoglobin
rendah 2 g/dl. Pasien kemudian
ditransfusi PRC 7 kantong dan trombosit
6 kantong. Saat masuk RS. Sardjito
muncul lebam-lebam di kedua lengan dan
di paha bagian kanan dan pasien juga
mengalami gummy bleeding (gusi
berdarah).
Riwayat Penyakit HT (-) DM (-) Penyakit Jantung (-),
Keluarga Penyakit Ginjal (-).

3 Riwayat Klien yang Lain

Tabel 5. Riwayat Klien yang Lain

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CH.2.1 Gastrointestinal Tidak ada mual dan muntah
Nafsu makan menurun
CH.2.1 Imun Tidak ada alergi
CH.2.2 Perawatan - Pemasangan infus
- Transfusi trombosit (TC) pada tanggal 20
Maret 2019 sebanyak 6 kantong, transfusi
darah (PRC) pada tanggal 21 Maret 2019
sebanyak 3 kantong, transfusi trombosit
(TA) pada tanggal 22 Maret 2019
sebanyak 2 kantong, dan transfusi darah
(PRC) pada tanggal 26 Maret 2019
sebanyak 3 kantong.
CH.3.1 Riwayat Sosial - Bekerja sebagai wiraswasta
- Agama Islam
Sumber: Data Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, 2019

9
4. Riwayat Makan

Tabel 6. Riwayat Makan

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
FH.2.1 Riwayat Diet  Makanan pokok : Nasi putih
(pola makan, (2x/hari) @ ¾ gls : 100 gram,
jumlah dan jenis Singkong rebus (1-2x/minggu) @ 1
makanan) potong sedang : 100 gram.
 Lauk Hewani : Ayam (3-4x/minggu)
@ 1 potong : 50 gram, Telur ayam
(5-6x/minggu) @ 1 butir : 50 gram,
Ikan Lele (1-2x/minggu) @ 1 ekor
sedang : 100 gram.
 Lauk Nabati : Tahu (1x/hari) @ 1
buah : 50 gram, Tempe (1x/hari) @ 1
potong : 25 gram.
 Sayur : Bayam (3-4x/minggu) @ ½
gelas : 50 gram, Kacang panjang (2-
3x/minggu) @ ½ gelas : 50 gram,
Buncis (2-3x/minggu) @ ½ gelas :
50 gram, Sayur sop (1-2x/minggu)
(wortel @ 2 sdm : 20 gram, kol @ 2
sdm : 20 gram, buncis @ 3 sdm : 30
gram)
 Buah : Pepaya (2-3x/minggu) @ 1
potong sedang : 100 gram, Pisang
ambon (1-2x/minggu) @ 1 buah
sedang : 50 gram.
 Pasien suka mengonsumsi makan
yang digoreng dan bersantan.
 Pasien sering mengonsumsi
gorengan sebagai selingan.

10
 FH.2.1.1 Pemesanan Diet Makanan Biasa (Nasi)
FH.2.1.2 Pengalaman Mendapatkan bubur sum-sum saat di rawat
Diet di RS yang ada di Magelang.
FH.2.1.3 Lingkungan Pasien makan bersama keluarga, masakan di
Makan rumah di masak sendiri oleh pasien.
FH.4.1 Pengetahuan Pasien sudah pernah mendapatkan edukasi
tentang gizi mengenai makanan yang dapat
makanan dan meningkatkan nilai hemoglobin.
gizi

Penjelasan :
Pola asupan makan Ny. H saat di rumah yaitu 3 kali makanan utama dan 2
kali selingan. Pasien tidak memiliki alergi. Berdasarkan kebiasaan makan, pola
makan pasien teratur.

SQFFQ 1 Bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(Kkal) (gram) (gram) (gram)
Asupan Oral 1685 45,2 72 256
Kebutuhan 2012 55,8 87 301
% Asupan 83,7 81 82,7 85

Penjelasan :
Pola asupan makan Ny.H saat di rumah yaitu 3 kali makanan
utama 2 kali selingan dan tergolong bervariasi. Berdasarkan kebiasaan Ny.
H saat di rumah atau SMRS, asupan Ny. H termasuk dalam kategori defisit
tingkat ringan ( 80-89 %) (WNPG, 2012).

11
5. Recal 24 jam (FH.7.2.8)
Recall pada tanggal 20 Maret 2019
Tabel 7. Hasil Recall 24 Jam
Energi Protein Lemak Karbohidrat
(Kkal) (gram) (gram) (gram)
Asupan Oral 1150,2 45,3 32,6 210
Kebutuhan 2012 87 55,8 290
(Standar Kebutuhan
by Mifflin)
% Asupan 57,1 52 58,4 72,4

Penjelasan :
Berdasarkan hasil recall 1 x 24 jam, persentase asupan oral
dibandingkan dengan kebutuhan (standar RS TETP Nasi) adalah termasuk
dalam kategori defisit berat ( < 70% ) untuk energi, protein dan lemak.
Sedangkan untuk karbohidrat termasuk dalam kategori defisit tingkat
sedang (70-79%) (WNPG, 2012). Asupan oral recall 1x24 jam pasien
defisit berat disebabkan oleh nafsu makan pasien yang menurun akibat
nyeri pada perut dan kesulitan mengunyah akibat adanya gusi berdarah
pada pasien.

6. Standar Pembanding (CS)

Tabel 8. Standar Pembanding
Kode IDNT Jenis Data Keterangan
(Standar Kebutuhan by
Mifflin)
CS.1.1.1 Estimasi Kebutuhan Energi 2012 Kkal
CS.2.1.1 Estimasi Kebutuhan Lemak 55,8 g
CS.2.2.1 Estimasi Kebutuhan Protein 87 g
CS.2.3.1 Estimasi Kebutuhan Karbohidrat 290 g
CS.5.1.1 Rekomendasi BB/IMT BBI = 58,5 kg (Brocca,
pertumbuhan 2005)

12
7. Antropometri (AD.1.1)

Tabel 9. Hasil Antropometri

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
AD.1.1 Panjang TB estimasi : 165 cm
Badan/TB
Berat Badan BB estimasi : 80 kg
LILA 35 cm

Kesimpulan Status Gizi :

% LILA : 35/28,5 x 100% = 122% (Overweight) (WHO-NCHS Asia
Pasifik).
Berdasarkan status gizi menurut % LILA, status gizi Ny. H termasuk
dalam kategori overweight.

8. Pemeriksaan Fisik Klinis (PD.1.1)

Tabel 10. Hasil Pemeriksaan Fisik Klinis
Kode IDNT Data Fisik Klinis Hasil
PD.1.1.1 Penampilan Keadaan umum : compos mentis, lemah
Keseluruhan
PD.1.1.2 Bahasa Tubuh Berbicara dengan pelan
PD.1.1.6 Kepala dan Mata Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-).
PD.1.1.9 Vital sign 120/90 (Normal)
Nadi 92 x/menit (Normal)
Suhu 37° C (Normal)
Respirasi 20 x/menit (Normal)
PD.1.1.5 Sistem Pencernaan Pasien merasakan nyeri pada perut,
kesulitan mengunyah dan mengalami
penurunan nafsu makan dikarenakan
pasien mengalami perdarahan pada gusi.
PD. 1.1.4 Tulang Nyeri pada kaki bagian kanan.

13
 Penjelasan :
Berdasarkan pemeriksaan fisik/klinis, pasien mengeluh merasakan
nyeri pada perut dan kaki bagian kanan.
Konjungtiva pasien tampak pucat yang menandakan pasien
anemia. Tidak terdapat sklera ikterik yang menandakan tidak terjadi
ikterus obstruktif pada pasien. Pasien mengalami gummy bleeding (gusi
berdarah) akibat penyakit yang diderita pasien. Pada pasien
trombositopenia terdapat perdarahan baik kulit seperti patekia atau
perdarahan mukosa mulut (Guyton dan Hall, 2007).

9. Biokimia (BD)

Biokimia pada tanggal 19 Maret 2019

Tabel 11. Hasil Pemeriksaan Biokimia
Kode IDNT Data Hasil Nilai Keterangan
Biokimia Rujukan
BD.1.10.1 Lekosit 9,07. 103 4,50 – 11,50 Normal
Eritrosit 2,88. 106 4,0 – 5,40 Rendah
Hemoglobin 8,0 g/dl 12 – 15 Rendah
Hematokrit 24% 35 – 49 Rendah
MCV 83,3 fL 80 – 94 Normal
MCH 27,8 pg 26 – 32 Normal
Trombosit 1. 103 150 – 450 Rendah
Netrofil 39,1 % 50,0 - 70,0 Rendah

Penjelasan :
Berdasarkan hasil laboratorium dapat diketahui bahwa, nilai
hemoglobin pasien rendah (anemia), eritrosit rendah, dan trombosit yang
juga rendah (trombositopenia). Jika terdapat penurunan dua dari tiga
komponen sel darah yakni (trombosit, eritrosit, lekosit) hal tersebut
menandakan terjadinya bisitopenia. Netrofil rendah (Neutropenia)
merupakan kondisi di mana kondisi neutrofil di dalam darah berada di
bawah batas normal. Kondisi ini berhubungan dengan leukimia.

14
 10. Terapi Medis dan Fungsi
Tabel 12. Terapi Medis dan Fungsi
Kode Jenis Terapi Fungsi Interaksi dengan
IDNT Medis Makanan
ND.3.1 Infus NaCl Cairan untuk Tidak ada interaksi
mengganti cairan dengan makanan
tubuh yang keluar.
ND.3.1 Transfusi PRC dan Digunakan untuk Tidak ada interaksi
trombosit meningkatkan sel dengan makanan
Hemoglobin dan
trombosit pada
pasien.
ND.3.1 Lidokaine Menghilangkan rasa St Johns wort dapat
sakit. menurunkan level
lidokain

Penjelasan :
Pasien diberikan transfusi PRC (Packet Red Cells) dan trombosit
untuk meningkatkan kadar hemoglobin, eritrosit, dan trombosit pada
pasien agar mendekati nilai normal. Pasien diberikan injeksi obat lidokain
untuk mengurangi rasa nyeri pada bagian perut dan kaki.

2.3 Diagnosis Gizi

1. Domain Intake (NI)
NI-2.1 Inadekuat oral intake berkaitan dengan kondisi fisiologis
pasien (gusi berdarah) ditandai dengan asupan rata-rata pasien
selama di rumah sakit termasuk dalam kategori defisit tingkat berat
(≤ 70%) standar kebutuhan yaitu, Energi : 57,1%, Protein : 52%,
Lemak : 58,4% , KH : 69% (WNPG, 2012).

15
 2. Domain Clinis (NC)
-
3. Domain Behavior (NB)
-

2.4 Intervensi Gizi

ND-1.1 Preskripsi Diet : Energi Cukup Tinggi Protein
a. Bentuk : Lunak (Tim)
b. Tujuan : Meningkatkan asupan hingga mencapai ≥ 80% kebutuhan
basal secara bertahap.
c. Prinsip/syarat Diet
 Cukup Energi.
 Tinggi Protein (1,5 g/kgBB).
 Cukup Lemak (25% dari total kebutuhan).
 Karbohidrat by difference

d. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi

BBI = 58,5 kg, TB estimasi = 165 cm, Usia = 33 tahun, FA = 1,2

FS = 1,3
Energi : BMR = (10 x BB) + (6,25 x TB) – (5 x U) - 161
(by Mifflin) BMR = (10 x 58,5) + (6,25 x 165) – (5 x 33) - 161
BMR = 585 + 1031 – 165 -161
BMR = 1290
BMR x FA x FS
= 1290 x 1,2 x 1,3
= 2012 Kkal
Protein : 1,5 x BB
1, 5 x 58,5 = 87 g
Lemak : 25% x Energi
: 25% x 2012 Kkal
: 503 Kkal = 55,8 gram

16
 Karbohidrat : 2012 – (348 + 503)
: 1161 Kkal = 290 g

ND.1 Pemberian makan dan Snack : 3x makan utama 2x selingan.

ND.2.1.6 Rute : Oral.

2.5 Implementasi Diet Rumah Sakit (standar diet TETP Tim)

Tabel 13. Implementasi Diet Rumah Sakit
Energi Protein Lemak Karbohidrat
(Kkal) (gram) (gram) (gram)
Standar Diet RS 2018,5 77,4 65 283
Kebutuhan/Planning 2012 87 55,8 301
%standar/kebutuhan 100 90 116 94

Penjelasan :
Standar diet RS sudah memenuhi standar kebutuhan dan
termasuk dalam kategori normal (90-119%), sehingga diet dapat
diberikan (WNPG, 2012).

2.6 Rekomendasi Diet

Tabel 14. Rekomendasi Diet

Standar Diet RS TETP Standar Diet RS TETP
Nasi Tim
Makan Pagi Nasi 200 g Tim 200 g
Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g
Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati 25 g
Sayur 100 g Sayur 100 g
Teh manis 200 cc Teh manis 200 cc
Selingan Bubur kacang hijau Bubur kacang hijau
(1 porsi) (1 porsi)

17
Makan Siang Nasi 200 g Tim 200 g
Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g
Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati 25 g
Putih Telur 50 g Putih Telur 50 g
Sayur 100 g Sayur 100 g
Buah 100 g Buah 100 g
Selingan Sore Susu 200 cc Susu 200 cc
Snack 1 porsi Snack 1 porsi
Makan Nasi 200 g Tim 200 g
Malam Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g
Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati 25 g
Putih Telur 50 g Putih Telur 50 g
Sayur 100 g Sayur 100 g
Buah 100 gram Buah 100 gram
Selingan - -
Malam
Nilai Gizi Energi : 2497,5 Kkal Energi : 2018,5 Kkal
(124%) (100% )
Protein : 88,90 g (102%) Protein : 77,4 g (90%)
Lemak : 73,50 g (131%) Lemak : 65 g (116%)
KH : 385,86 g (127%) KH : 283 g (94%)

Penjelasan :
Rekomendasi diet yang diberikan pada pasien adalah TETP
lunak (Tim). Pasien diberikan makanan dalam bentuk lunak karena
pasien mengalami kesulitan dalam mengunyah, sehingga pasien
meminta untuk diganti menjadi nasi tim. Standar diet TETP tim
yang diberikan diubah beratnya menjadi 200 gram untuk nasi tim,
dikarenakan persen standar kebutuhan lebih dari angka kebutuhan
yang direkomendasikan jika menggunakan nasi tim dengan berat
300 gram.

18
2.7 Edukasi Gizi
Di edukasi dilakukan pada tanggal 25 Maret 2019.
Sasaran : Pasien dan Keluarga Pasien.
Tempat : Ruangan Dahlia 1, Kamar 10.

Tabel 15. Edukasi Gizi

Masalah gizi Tujuan Prioritas Materi Keterangan
Modifikasi
Asupan oral  Meningkatkan dan Pemberian Diet Pasien mau
saat di RS memotivasi pasien makanan secara energi menerima
50-60% agar asupan oral bertahap sampai cukup saran diet dan
(≤ 80% hingga mencapai dengan memenuhi tinggi mau untuk
kebutuhan) 80% kebutuhan. kebutuhan ≥ 80%. protein menghabiskan
 Memberikan Makanan makanan
pemahaman kepada dianjurkan secara
keluarga mengenai mengandung bertahap.
diet cukup energi protein tinggi dan
dan tinggi protein energi yang
yang diberikan cukup sesuai
kepada pasien. kebutuhan.

Kolaborasi (RC)
 Dokter  kolaborasi dalam pemberian obat dan interaksinya
terhadap makanan.
 Perawat  kolaborasi mengenai monitoring tanda vital, fisik klinis
pasien

19
2.8 Monitoring dan Evaluasi

Tabel 16. Monitoring dan Evaluasi

Hal yang diukur Pengukuran Target
Antropometri LILA Diawal kasus Status gizi baik.
dan diakhir
kasus
Biokimia Hemoglobin, Setiap ada Mencapai nilai
Eritrosit, pemeriksaan normal
Trombosit, Lekosit laboratorium
Fisik/Klinis Tekanan darah, Dilakukan Mencapai nilai
suhu, RR, dan Nadi setiap hari normal.
Asupan zat gizi Asupan energi, Dilakukan ≥ 80% standar
protein, lemak dan setiap hari kebutuhan.
karbohidrat

2.9 Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut

Untuk mengetahui perkembangan pasien dilakukan monitoring
evaluasi yang meliputi antropometri, hasil lab, fisik klinis, terapi medis
dan asupan makan pasien yang dilakukan selama studi kasus yaitu 20 – 25
Maret 2019.

 Data Subyektif
Berdasarkan data subyektif awal MRS, pasien mengeluh nyeri
pada perut dan kaki bagian kanan dari lutut hingga ke bawah serta
muncul lebam-lebam di kedua lengan dan di paha bagian kanan. Saat
MRS ini pasien juga mengalami gummy bleeding (gusi berdarah).

20
 Data Obyektif
a. Monitoring Antropometri
Tabel 17. Hasil Monitoring Antropometri
Tanggal % LILA Status Gizi
20 Maret 2019 122 Overweight
25 Maret 2019 122 Overweight

Penjelasan :
Monitoring antropometri diperoleh dengan mengukur
lingkar lengan pasien dikarenakan pasien tidak dapat berdiri dan
berjalan dengan baik. Pengukuran dilakukan pada awal studi
kasus mendalam dan akhir studi kasus mendalam. Status gizi
pasien di awal kasus dan di akhir kasus berdasarkan %LILA tetap
yaitu 122% (overweight).

b. Monitoring Biokimia

Jenis Nilai Hasil

Pemeriksaan Rujukan
19/03/2019 21/03/2019 22/03/2019

Hematologi
Lekosit 4,50-11,50 9,07.103 5,55.103 5,36.103
Eritrosit 4,60-6,00 2,88.106 2,84.106 2,73.106
Hemoglobin 13,0-18,0 8,0 g/dl 8,1 g/dl 7,7 g/dl
g/dl
Hematokrit 40-54 % 24% 24% 23,2%
MCV 80,0-94,0 83,3 fL 84,5 fL 85 fL
fL
MCH 26,0-32,0 27,8 pg 28,5 pg 28,2 pg
pg
Trombosit 150 – 450 1.103 23.103 50.103
Netrofil 50,0 - 70,0 39,1 % 28% 24%

21
Penjelasan :
Hasil monitoring dan evaluasi biokimia diperoleh mulai
tanggal 19 - 25 Maret 2019. Pada hari awal kasus 19 Maret 2019
data biokimia yang diperoleh adalah Lekosit, Eritrosit,
Hemoglobin, Hematokrit, MCV, MCH, dan trombosit. Data
biokimia Ny.H hanya ada pada tanggal 19, 21, dan 22 Maret 2019.
Berdasarkan hasil laboratorium tersebut, dapat diketahui bahwa,
Ny. H mengalami anemia, bisitopenia, dan neutropenia. Pada
tanggal 21 Maret 2019 kadar hemoglobin meningkat, dikarenakan
adanya transfusi PRC (Packet Red Cells) sebanyak 3 kantong,
namun mengalami penurunan kembali pada tanggal 22 Maret
2019. Nilai Eritrosit pasien juga mengalami penurunan menjadi 7,7
g/dl pada tanggal 22 Maret 2019.
Pada tanggal 21 dan 22 Maret, nilai trombosit pasien
mengalami peningkatan dikarenakan adanya transfusi trombosit
(TC dan TA) sebanyak 6 kantong dan 2 kantong. Penggunaan
profilaksis trombosit dan dukungan transfusi darah sangat
bermakna dalam menurunkan angka perdarahan (Nency, 2011).
Neutrofil pasien mengalami penurunan diakibatkan oleh penyakit
leukimia yang di derita pasien. Profil trombosit pasien dari awal
kasus hingga akhir kasus telah mengalami peningkatan akan tetapi
masih belum mendekati angka normal, sedangkan untuk profil
hemoglobin mengalami peningkatan di awal kasus, akan tetapi
mengalami penurunan kembali di akhir kasus, sedangkan untuk
profil eritrosit dan neutrofil pasien terus mengalami penurunan.

22
 c. Monitoring Fisik Klinis

Tabel 19. Hasil Monitoring Fisik Klinis

21/03/2019 22/03/2019 23/03/2019 24/03/2019 25/03/2019
Keadaan Kesadaran Kesadaran Kesadaran Kesadaran Kesadaran
umum compos compos compos compos compos
mentis, mentis, mentis, mentis, mentis,
kondisi kondisi kondisi kondisi kondisi
lemah lemah lemah sedang sedang

Keluhan Nyeri pada Nyeri pada Nyeri pada Nyeri pada Nyeri pada
perut serta perut serta perut serta perut dan perut dan
kaki bagian kaki bagian kaki bagian kaki mulai kaki mulai
kanan, gusi kanan, gusi kanan, gusi berkurang, berkurang.
berdarah berdarah (+), berdarah gusi gusi
(+), BAK BAK merah (-), BAK berdarah (-), berdarah (-),
merah (+) (+) merah (-) BAK merah BAK merah
(-) (-)
TD (mmHg) 120/85 120/70 140/70 117/79 119/70
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
t (oC) 36,6 36,3 36,8 36,6 36,7
Respirasi
20 21 22 20 20
(x/mnt)
Nadi(x/mnt) 100 101 98 100 102
Konjungtiva
+ + + + +
anemis
Sklera ikterik - - - - -

Penjelasan :
Hasil monitoring fisik/klinis pasien diperoleh mulai tanggal
21 – 25 Maret 2019. Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui
bahwa, keadaan umum pasien pada saat awal kasus adalah pasien
dalam dalam keadaan compos mentis (sadar) dan lemah, dan pada
akhir kasus keadaan umum pasien membaik menjadi compos
mentis (sadar) sedang. Keluhan pasien pada saat awal kasus adalah

23
 nyeri pada perut, nyeri pada kaki bagian kanan, adanya gummy
bleeding (gusi berdarah), dan BAK (air seni) berwarna merah.
Namun, pada saat akhir kasus keadaan pasien mulai
membaik, pasien sudah dapat duduk dengan baik, nyeri pada perut
dan kaki bagian kanan mulai berkurang, tidak adanya gummy
bleeding (gusi berdarah) dan BAK (air seni) sudah tidak berwarna
merah dikarenakan pasien telah diberikan obat anti nyeri dan
mendapatkan transfusi darah dan trombosit. Tensi darah, nadi, suhu
dan respirasi pasien mulai awal kasus hingga akhir kasus terpantau
normal. Konjungtiva mata pasien mulai dari awal kasus hingga
akhir kasus tampak pucat dikarenakan pasien mengalami anemia,
namun tidak tampak sklera ikterik yang menandakan pasien tidak
mengalami obstruktif ikterus.

d. Monitoring Asupan Makan

Tabel 20. Hasil Monitoring Asupan Makan
Zat Gizi
Tanggal Keterangan Energi Protein Lemak Karbohidrat
(kkal) (g) (g) (g)

21/03/2019 Asupan RS 1422,6 62,1 47,3 196,1

22/03/2019 Asupan RS 1533,8 70,3 49,5 205,1

23/03/2019 Asupan RS 1445,2 52,8 48,2 200,0

24/03/2019 Asupan RS 1593,6 73,3 55,7 201,1

25/03/2019 Asupan RS 1695,3 75,0 65,8 203,2

Rata-rata asupan 1538,1 66,7 53,3 201,1

Kebutuhan 2012,0 87,0 55,8 290,0
% Asupan 76,4% 76,6% 95,5% 70%

24
 Penjelasan :
Berdasarkan tabel diatas, dapat diketahui bahwa asupan rata-rata
energi, dan protein termasuk dalam kategori defisit tingkat sedang (70-
79% angka kebutuhan), sedangkan lemak termasuk dalam kategori normal
(90-119% angka kebutuhan) dan karbohidrat termasuk dalam kategori
defisit tingkat berat (<70% angka kebutuhan) (WNPG, 2012).

Pembahasan :
1.

Energi
120%
100% 100%
80% 79.20% 84.20%
76.20% 71.80%
70%
60%
40% Energi
20%
0%

Berdasarkan grafik di atas dapat diketahui bahwa, di hari

pertama asupan energi sebesar 1422,6 Kkal (70%), dikarenakan
nafsu makan pasien menurun akibat adanya gusi berdarah dan
nyeri pada perut, sehingga menganggu kenyamanan pasien ketika
makan. Di hari kedua asupan energi sebesar 1533,8 Kkal (76,2%),
ada peningkatan energi dikarenakan nafsu makan pasien mulai
membaik, gusi berdarah pada pasien sudah berkurang. Asupan
energi mengalami penurunan di hari ketiga yaitu 1445,2 Kkal
(71,8%) dikarenakan pasien kurang menyukai menu lauk hewani
(rolade bandeng) yang disediakan rumah sakit pada hari tersebut,
dan pasien juga mengeluh merasakan sakit pada dada bagian atas
setelah menjalani tes sum-sum tulang, sehingga pasien hanya dapat
mengonsumsi makanan ¼ bagian saja.

25
 Asupan energi pada hari ke empat kembali meningkat yaitu
1593,6 Kkal (79,2%) dikarenakan gusi berdarah sudah tidak
muncul (membaik) dan pasien menyukai menu pada hari tersebut,
sehingga pasien mengonsumsi nasi tim ½ bagian, lauk hewani dan
nabati habis, sayur ½ bagian, buah habis, susu dan snack habis.
Asupan energi terus mengalami peningkatan pada hari kelima,
yaitu menjadi 1695,3 Kkal (84,2%) dikarenakan nafsu makan
pasien mulai membaik, gusi berdarah sudah tidak muncul dan nyeri
pada perut berkurang, sehingga pasien mengonsumsi nasi tim ¾
bagian, lauk hewani dan nabati habis, sayur ½ bagian, buah habis,
susu dan snack habis.
2.

Protein
100%
90% 86.20%
80% 80.80% 84.20%
70% 71%
60% 60.60%
50%
40%
30% Protein
20%
10%
0%

Berdasarkan grafik di atas dapat diketahui bahwa, di hari

pertama asupan protein sebesar 62,1 g (71%), dikarenakan nafsu
makan pasien menurun akibat adanya gusi berdarah dan nyeri pada
perut, sehingga menganggu kenyamanan pasien ketika makan. Di
hari kedua asupan protein sebesar 70,3 g (80%), ada peningkatan
konsumsi protein dikarenakan nafsu makan pasien mulai membaik,
gusi berdarah pada pasien sudah berkurang. Asupan protein
mengalami penurunan di hari ketiga yaitu 52,8 g (60,6%)
dikarenakan pasien kurang menyukai menu lauk hewani (rolade
bandeng) yang disediakan rumah sakit pada hari tersebut, dan

26
 pasien juga mengeluh merasakan sakit pada dada bagian atas
setelah menjalani tes sum-sum tulang, sehingga pasien hanya dapat
mengonsumsi makanan ¼ bagian saja.
Asupan protein pada hari ke empat kembali meningkat yaitu
73,3 g (84,2%) dikarenakan gusi berdarah sudah tidak muncul
(membaik) dan pasien menyukai menu pada hari tersebut, sehingga
pasien mengonsumsi nasi tim ½ bagian, lauk hewani dan nabati
habis, sayur ½ bagian, buah habis, susu dan snack habis. Asupan
protein terus mengalami peningkatan pada hari kelima, yaitu
menjadi 75 g (86,2%) dikarenakan nafsu makan pasien mulai
membaik, gusi berdarah sudah tidak muncul dan nyeri pada perut
berkurang, sehingga pasien mengonsumsi nasi tim ¾ bagian, lauk
hewani dan nabati habis, sayur ½ bagian, buah habis, susu dan
snack habis.
3.

Lemak
140%
120% 117.00%
100% 99.00%
85% 88% 86%
80%
60%
40% Lemak
20%
0%

Berdasarkan grafik di atas dapat diketahui bahwa, di hari

pertama asupan lemak sebesar 47,3 g (85%), dikarenakan nafsu
makan pasien menurun akibat adanya gusi berdarah dan nyeri pada
perut, sehingga menganggu kenyamanan pasien ketika makan. Di
hari kedua asupan lemak sebesar 49,5 g (88%), ada peningkatan
konsumsi lemak dikarenakan nafsu makan pasien mulai membaik,
gusi berdarah pada pasien sudah berkurang. Asupan lemak

27
 mengalami penurunan di hari ketiga yaitu 48,2 g (86%)
dikarenakan pasien kurang menyukai menu lauk hewani yang
disediakan rumah sakit pada hari tersebut, dan pasien juga
mengeluh merasakan sakit pada dada bagian atas setelah menjalani
tes sum-sum tulang, sehingga pasien hanya dapat mengonsumsi
makanan ¼ bagian saja.
Asupan lemak pada hari ke empat kembali meningkat yaitu
55,7 g (99%) dikarenakan gusi berdarah sudah tidak muncul
(membaik) dan pasien menyukai menu pada hari tersebut, sehingga
pasien mengonsumsi nasi tim ½ bagian, lauk hewani dan nabati
habis, sayur ½ bagian, buah habis, susu dan snack habis. Asupan
lemak terus mengalami peningkatan pada hari kelima, yaitu
menjadi 65,8 g (117%) dikarenakan nafsu makan pasien mulai
membaik, gusi berdarah sudah tidak muncul dan nyeri pada perut
berkurang, sehingga pasien mengonsumsi nasi tim ¾ bagian, lauk
hewani dan nabati habis, sayur ½ bagian, buah habis, susu dan
snack habis.
4.

Karbohidrat
69%
68% 68% 68%
67% 67%
66% 66%
65% 65% Karbohidrat
64%
63%

Berdasarkan grafik di atas dapat diketahui bahwa, di hari

pertama asupan karbohidrat sebesar 196,1 g (66%), dikarenakan
nafsu makan pasien menurun akibat adanya gusi berdarah dan
nyeri pada perut, sehingga menganggu kenyamanan pasien ketika

28
makan. Di hari kedua asupan karbohidrat sebesar 205,1 g (68%),
ada peningkatan konsumsi karbohidrat dikarenakan nafsu makan
pasien mulai membaik, gusi berdarah pada pasien sudah berkurang.
Asupan karbohidrat mengalami penurunan di hari ketiga yaitu 200
g (66%) dikarenakan pasien mengeluh merasakan sakit pada dada
bagian atas setelah menjalani tes sum-sum tulang, sehingga pasien
hanya dapat mengonsumsi makanan ¼ bagian saja.
Asupan karbohidrat pada hari ke empat kembali meningkat
yaitu 201 g (67%) dikarenakan gusi berdarah sudah tidak muncul
(membaik) dan pasien menyukai menu pada hari tersebut, sehingga
pasien mengonsumsi nasi tim ½ bagian, lauk hewani dan nabati
habis, sayur ½ bagian, buah habis, susu dan snack habis. Asupan
karbohidrat terus mengalami peningkatan pada hari kelima, yaitu
menjadi 203,2 g (68%) dikarenakan nafsu makan pasien mulai
membaik, gusi berdarah sudah tidak muncul dan nyeri pada perut
berkurang, sehingga pasien mengonsumsi nasi tim ¾ bagian, lauk
hewani dan nabati habis, sayur ½ bagian, buah habis, susu dan
snack habis.

29
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

A. Assessment
1. Keluhan fisik klinis nyeri pada perut dan kaki kanan, kesadaran
compos mentis, kondisi umum lemah, gusi berdarah, BAK merah,
tidak ada mual dan muntah, Tekanan darah normal 120/85 mmHg,
Nadi normal 100x/menit, Respirasi normal 20x/menit, suhu normal
36,6°C, konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-).
2. Asupan di Rumah Sakit tergolong kurang memenuhi kebutuhan ≤
80% yaitu asupan energi 57,1% ; asupan protein 52 % ; asupan
lemak 58,4 % dan asupan karbohidrat 69 %.
3. Antropometri berat badan 80 kg dan tinggi badan 165 cm, %LILA :
122 % (Overweight).
4. Nilai lab Hb rendah 8,0 mg/dL ; Lekosit normal 9,07.103 ; Eritrosit
rendah 2,88. 106 ; Trombosit rendah 1. 103 .

B. Re-assessment
1. Keluhan fisik klinis nyeri pada perut dan kaki mulai berkurang,
muntah tidak ada, tidak ada gusi berdarah, tidak ada BAK merah,
tekanan darah normal 119/70 mmHg, suhu 36,7 normal, nadi
102x/mnt dan respirasi 20 x/mnt normal.
2. Asupan rata-rata selama 5 hari di Rumah Sakit meningkat yaitu
asupan energi 76,4% ; asupan protein 76,6% ; asupan lemak 95,5%
dan asupan karbohidrat 70% .
3. Antropometri berat badan tetap, status gizi overweight.
4. Nilai lab biokimia mengalami kenaikan dan penurunan. Nilai
trombosit meningkat setelah transfusi. Nilai Hb meningkat setelah
transfusi akan tetapi mengalami penurunan kembali.

30
3.2 Saran

1. Bagi Pasien
Pasien dapat menerapkan diet energi cukup tinggi protein di rumah
yang telah diberikan di rumah sakit. Dengan pemberian konseling,
leaflet dan bahan makanan penukar diharapkan pasien dapat
memenuhi kebutuhan gizi.

2. Bagi Keluarga Pasien

Diharapkan dapat membantu menerapkan diet yang diberikan kepada
pasien serta memberi motivasi kepada pasien untuk menerapkan diet
energi cukup dan tinggi protein di rumah.

3. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan rumah sakit dapat menyediakan alat takaran untuk bubur

dan nasi tim agar beratnya sesuai dengan standar porsi.

31
LAMPIRAN

32
LAMPIRAN MENU

Hari ke Makan Pagi Snack Makan Snack Makan

Pagi siang Sore malam
1 Telur ayam Bubur Ayam bb Sipon Ikan
(21-03-2019) bb kari. kacang kalasan pandan bandeng
Siomay ijo Tempe rica- cabut duri
siram asam rica bakar
manis Putel bb Tahu bb
Tumis Bacem (TP) balado
kacang Sayur bobor Ayam cc bb
panjang Melon serani (TP)
Sayur asem
jakarta
Pisang
ambon
2 Ayam bb Kue Opor telur Roti manis Empal
(22-03-2019) teriyaki mangkuk Tahu bacem pisang daging
Tempe (TP) Tahu magel
lombok ijo Putel asam sambel
Capjay kuah manis goreng
Gudangan Bola-bola
Pepaya ayam (TP)
Cah brokoli
Jeruk manis
kuning
3 Telur bb Klepon Rolade Prol tape Rolade
(23-03-2019) semur ubi ungu bandeng singkong ayam saus
Tahu bb bali goreng tomat
Asem-asem Tempe Oseng tahu
asam manis Bola-bola
Putel asam ayam bb
manis (TP) rujak (TP)
Sayur lodeh Tumis
Semangka sayuran
Pisang susu

4 Daging sapi Bubur Bakso kuah Bolu Ayam bb

(24-08-2019) bb kalio kacang Tahu bacem kukus rica-rica
Tempe ijo Putel bb Tempe
besengek bajak (TP) bacem
Sayur Ca asat Bola-bola
brongkos Puding daging (TP)
Pesona
jagung butir
Pisang raja

33
 5 Telur ayam Nogosari Ayam cc bb Moscovis Ikan marlin
(25-08-2019) bb rujak gadon bks bb acar
Tahu ungkep daun kuning
Cah sayuran Tempe bersantan
semur Tempe orek
Tumis putel Daging
(TP) cincang bb
Sayur menir lapis (TP)
Melon Tumis
sayuran
Jeruk manis

34
LAMPIRAN DOKUMENTASI

Sisa Makan Siang Pasien pada Tanggal 21 Maret 2019

Sisa Makan Pagi dan Siang Pasien pada Tanggal 22 Maret 2019

Sisa Makan Siang Pasien pada Tanggal 23 Maret 2019

Sisa Makan Siang Pasien pada Tanggal 24 Maret 2019

35
Sisa Makan Siang Pasien pada Tanggal 25 Maret 2019

36
 DAFTAR PUSTAKA

Anwar dan Widyaningsih. 2017. Acute Myeloid Leukimia. Laporan PBL :

Universitas Udayana.

Guyton A.C and J.E Hall 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakart :
EGC.

Nency, Yetty. 2011. Perbedaan Kebutuhan Transfusi Darah Selama Fase Induksi
pada Leukimia Limfoblastik Akut. Jurnal Sari Pediatri : vol. 13 no. 4. Departemen
Pediatri Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

Rahmawati, Dewi. 2015. Laporan Pendahuluan dan ASKEP An. R dengan

Bisitopenia di Ruang HCU Anak RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Program
Pendidikan Profesi Ners : Universitas Muhammadiyah Malang.

Widya Nasional Pangan dan Gizi. 2012. Ketahanan Pangan dan Gizi.

37