INSTALASI GIZI RSUD DR.

SAIFUL ANWAR MALANG

SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN

A. IDENTITAS UMUM
Nama Pasien
No Register
Umur
Jenis Kelamin
Ruang/Kelas
Tgl MRS
Tgl Skrining

: Ny.Y
: 11040149
: 26 tahun
:
P
: Intensif OBG
: 22 April 2012
: 23 April 2012

B. ANTROPOMETRI
-

BB
TB/PB
Status Gizi

: - kg
: - cm
: (berdasarkan %LILA/U)
Status gizi kurang

- LILA
- Lingkar Kepala
- Tinggi Lutut

: 22 cm
: - cm
: - cm

C. GANGGUAN SALURAN PENCERNAAN

D.

Sulit menelan
Sulit mengunyah
Mual
Alergi

DIAGNOSA

: (Ya/Tidak)
- Muntah
: (Ya /Tidak)
: (Ya /Tidak)
- Diare
: (Ya /Tidak)
: (Ya /Tidak)
- Konstipasi : (Ya /Tidak)
: (Ya /Tidak) berupa............................
PENYAKIT P0103 Ab000 Spt B Partus Prematurus;
Hipertiroid Graves Disease Malignancy;
Grave Opthamalpathy;
Hipoalbumin;

E. KESIMPULAN
1. TIDAK BERESIKO MASALAH GIZI
2. BERESIKO MASALAH GIZI
PERLU/TIDAK PERLU ASUHAN GIZI LANJUT
AHLI GIZI
...............
STATUS GIZI SAAT KELUAR RUMAH SAKIT
-

BB
TB/PB
Status Gizi

: - kg
: - cm
: (berdasarkan %LILA/U)
Status gizi kurang

- LILA
- Lingkar Kepala

AHLI GIZI

...............

CATATAN ASUHAN GIZI

NAMA
NO. REGISTER
RUANG

: Ny.Y
: 11040149
: R.Intensif R.6 kelas 3 IRNA IV

: 22 cm
: - cm

INSTALASI GIZI RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG

DIAGNOSA PENYAKIT

: P0103 Ab000 Spt B Partus Prematurus; Hipertiroid Graves Disease

Malignancy; Grave Opthamalpathy; Hipoalbumin;

ASSESSMENT / REASSESSMENT
BB = 53 kg
BB sebelum hamil = 48 kg
TB = 160 cm
1. ANTROPOMETRI LILA = 22 cm
%LILA/U =

2. BIOKIMIA

KESIMPULAN

Status gizi
kurang
berdasarkan
%LILA/U

x 100%

= 79,4%
HASIL
Per 22/4/2012
Albumin (g/dL)
2,83
Per 23/4/2012
Hb (dL)
8,9

NORMAL
3,5 5,5

11 16,6

INSTALASI GIZI RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG

3. FISIK-KLINIS
Per tgl 23 April
2012

4. RIWAYAT GIZI

HCT (%)
26,4
35 50
T3 total (ng/dL)
1,69
0,8 - 2
Free T4 (ng/dL)
1,82
0,93-1,7
TSH (IU/mL)
0,01
0,27 4,2
KU
CM
TD
151/90
Nadi
108 x/mnt
RR
30 x
Selalu merasa kehausan, mata menonjol, tremor dan
selalu merasa panas
DAHULU :
- Makan dalam sehari tidak teratur, nasi hanya satu
entong 100 gram setiap kali makan
- Jarang mengkonsumsi lauk hewani seperti ayam,
daging, telur (1-2x/ minggu) karena tidak terlalu suka
- Lauk hewani yang paling sering (3x/ minggu) adalah
ikan laut
- Setiap kali makan selalu ada tempe/ tahu dengan porsi
1 ptg sdg, tetapi tidak dihabiskan
- Setiap kali makan hampir tidak ada sayuran kecuali bila
ada bayam. Alasan tidak suka sayuran karena tidak
suka
- Suka buah-buahan terutama apel. Buah dikonsumsi
rutin setiap hari untuk dijadikan salad buah
- Selama kehamilan timester pertama, pasien mual dan
muntah sehingga tidak banyak makanan yang
dikonsumsi
- Tidak ada alergi terhadap makanan tertentu

TD
Hipertiroid
Grave
Ophtamalpathy
Kebiasaan
makan kurang
baik

SEKARANG :
Nafsu makan kurang/ menurun
Diet TETP dengan bentuk makanan biasa
E : 1875 kkal
P : 64,8 gram
L : 41,6 gram
KH : 310 gram
data recall tgl 17 April 2012
makanan RS
total intake px :
Energi : 373 kkal (19,8% dari perhitungan kebutuhan)
Protein : 8,9 gram (13,7% dari perhitungan kebutuhan)
Lemak : 11,1 gram (26,6% dari perhitungan kebutuhan)
KH : 59,1 gram (19% dari perhitungan kebutuhan)

5. RIWAYAT
PERSONAL

DAHULU :
- Mengakui mengalami hipertiroid sejak SMA, riwayat
minum propanolol sampai dengan hamil 4 bulan
- Tekanan darah tinggi sejak sebelum hamil
- Sejak sebelum hamil mengalami pusing, mual muntah,
mengalami nyeri ulu hati
SEKARANG:
- Pasien merasa nafsu makan menurun/ kurang

Intake makanan
tidak adekuat

Mempunyai
riwayat
hipertensi dan
hipertiroid sejak
sebelum hamil
Nafsu makan
pasien kurang

INSTALASI GIZI RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG

1. (NI-5.2) Adanya malnutrisi protein energi (gizi kurang) yang nyata
disebabkan oleh kurangnya asupan makanan (makan dalam sehari tidak
teratur, nasi hanya satu entong 100 gram setiap kali makan, jarang
makan lauk hewani (ayam, daging, telur) 1-2x/minggu, lauk nabati selalu
ada di tiap kali makan tetapi tidak habis, setiap makan hampir tidak ada
sayur karena tidak suka) ditandai dengan %LILA/U 79,4%
2. (NI-5.1) Peningkatan kebutuhan protein (albumin) disebabkan oleh
Hipertiroid, grave disease ditandai dengan albumin 2,83 g/dL ()
3. (NI-5.1) Peningkatan kebutuhan zat gizi Fe disebabkan oleh perdarahan
pasca melahirkan (early hemmorhage post partum) ditandai dengan Hb
8,9 g/dL ()
4. (NI-1.2) Peningkatan energi expenditure disebabkan oleh Hipertiroid,
grave disease ditandai dengan T3 total 1,69 ng/mL (N),
Free T4 1,82 ng/dL (), TSH 0,01 IU/mL ()
5. (NI-5.4) Penurunan kebutuhan Natrium (Na) disebabkan oleh adanya
hipertensi dan riwayat hipertensi sejak sebelum hamil ditandai dengan
6. DIAGNOSA GIZI

TD : 140/90 ()
6. (NI-1.4) Ketidakcukupan intake makanan/ minuman oral disebabkan oleh
nafsu makan yang kurang, kondisi lemas ditandai dengan hasil recall per
23/4/2012: Energi : 373 kkal (19,8%), Protein : 8,9 (13,7%), Lemak : 11,1
gram (26,6%) KH : 59,1 gram (19%)
7. (NB-1.5) Ketidaksesuaian dalam pemilihan makanan disebabkan oleh
kurangnya pengetahuan, motivasi diri sendiri dan dukungan keluarga
ditandai dengan Kebiasaan makan yang kurang sesuai dengan anjuran
yang ada (piramida makanan):
- Makan dalam sehari tidak teratur, nasi hanya satu entong 100 gram setiap
kali makan
- Jarang mengkonsumsi lauk hewani seperti ayam, daging, telur (1-2x/
minggu) karena tidak terlalu suka
- Lauk hewani yang paling sering (3x/ minggu) adalah ikan laut
- Setiap kali makan selalu ada tempe/ tahu dengan porsi 1 ptg sdg, tetapi
tidak dihabiskan
- Setiap kali makan hampir tidak ada sayuran kecuali bila ada bayam. Alasan
tidak suka sayuran karena tidak suka

RENCANA
INTERVENSI GIZI

Perhitungan Kebutuhan:
BEE = 655 + (9,6x54) + (1,7x160)-(4,7x26)
= 1323 kkal
TEE = BEE x FA x FS
= 1323x 1,05 x 1,35
= 1875 kkal
Protein = 1,2 x 54
= 64,8 gram

INSTALASI GIZI RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG

= 259 kkal
Lemak = 20% x TEE
= 41,6 gram
= 375 kkal
Karbohidrat = 1875 - (259+375)
= 1241 kkal
= 310 gram
Zat gizi mikro: Sesuai kebutuhan untuk perempuan usia 19-29 tahun (AKG
2004):
Zn

= 9,3 mg

Ca

= 800 mg

Fe

= 26 mg

Vitamin A

= 500 RE

Vitamin C

= 75 mg

Vitamin E

= 15 mg

Natrium (dibatasi) = 1000-1200 mg

Bentuk makanan : biasa, frekuensi pemberian : 3 kali makan utama, 2 kali
selingan/ snack

INTERVENSI GIZI
PERUBAHAN
DIET
RENCANA
MONITORING
DAN EVALUASI

KONSELING GIZI
- Memotivasi pasien agar mau menghabiskan makanan RS
- Memotivasi pasien agar mau makan sayuran
- Diit TETP, makanan yang dianjurkan dan dibatasi sesuai diagnosa
medis
Diet TETP RG dengan bentuk makanan biasa
E : 1875 kkal
P : 64,8 gram
L : 41,6 gram
KH : 310 gram
(FI-1.1.1)
(FI-5.2.1)
(FI-5.1.1)
(FI-5.3.1)
(S-2.8.1)
(S-2.9.1)
(S-3.1.7)

Asupan total Energi

Asupan Total Protein
Asupan Total Lemak
Asupan Total KH
Kadar Hb
Profil albumin
Pemeriksaan tanda vital

MONITORING DAN EVALUASI

TGL
BB (kg)
LILA (cm)
ENERGI (Kkal)
PROTEIN (Gram)

23 April12

24 April12

25 April12

22 cm
373 (19,8%)
8,9 (13,7%)
batuk, lemas

996 (53%)
35,2 (54,3%)
batuk, lemas

1330 (70,9%)
61,9 (95,5%)
lemas

INSTALASI GIZI RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG

FISIK/
KLINIS

KU
TD
Nadi
RR

CM
151/90
92
30

TD
RR

LABORATORIUM

Hb 9 g/dL ()

LAIN-LAIN

- KH :59,1g
(19%)
- Lemak : 11,1g
(26,6%)
- Fe 2,4 mg
- Vit.C 3,7 mg

CM
145/70
TD
90
20
Albumin 2,52 g/dL ()

CM
140/80
91
20

KH :133,2 g (42,9%)
Lemak : 36,9 g (88,7%)
Fe 6,4 mg
Vit.C 29,8 mg

TD

KH :126,9 g (40,9%)
Lemak : 63,6 g (152%)
Fe 13,2 mg
Vit.C 15,3 mg

KONSELING GIZI
Hari , Tanggal
Sasaran
Materi

: 24-25 April 2012

: pasien
: - Memotivasi pasien agar mau menghabiskan makanan RS
- Memotivasi pasien agar mau makan sayuran
- Diit TETP, makanan yang dianjurkan dan dibatasi sesuai diagnosa
medis

Malang,

April 2012

CI OBG R.Intensif

Ibu Susi

INSTALASI GIZI RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG