GAMBARAN KASUS

Identitas Pasien
Nama

: Ny. P

Umur

: 73 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh Tani

Bangsa/suku

: Indonesia/Jawa

Nomor Rekam Medik : 380745

Ruang Perawatan

: Cempaka

Status Pasien

: Rawat Inap

Tanggal masuk

: 7 Oktober 2016

Tanggal skrinning

: 10 Oktober 2016

Diagnosa Penyakit

: Stroke ICH dengan Hipertensi

Berat badan

: 50 kg

Tinggi badan

: 150 cm

LiLA

: 25 cm

Lingkar betis

: 30 cm

Tinggi lutut

: 47 cm

BBI

: 25,9 kg

Status Gizi

: BMI 20,8 kg/m2

Klasifikasi IMT

Kurang < 18,5 kg/m2

Normal 18,5 25 kg/m2
Lebih < 25 kg/m2

Ny. p Ny. P berusia 73 tahun datang ke RSUD dr. R. Soetrasno Rembang dengan rujukan
yang diberikan oleh pihak RS yang sebelumnya karena pulang paksa. Keluhan yang dirasakan
pasien berupa kelopak mata bagian kiri sakit ketika dibuka, mengalami mual muntah, nyeri kepala,
mata bagian kiri tidak bias untuk melirik ke kanan, tangan dan kaki sebelah kanan masih lemah.
keadaan umum pasien,nampak lemas, badan sebelah kanan, badan pegal pegal, terasa nyeri
pada tempat yang terpasang infus. Ny. P tidak mengalami masalah dalam menelan dan mengunyah
hanya saja Ny. P merasa sering mual muntah setelah terjatuh karena kecelakaan. Ny. P memiliki
riwayat penyakit terdahulu yaitu hipertensi. Ny. P memiliki resiko tinggi untuk terjatuh
diakarenakan keseimbangan tubuhnya yang sudah tidak seimbang. Keadaan umum Ny. P sedang
dengan GCS 456 MS negative, luka wajah tipe sentral paresis N III kiri
Hasil pemeriksaan klinis Ny. P menunujukkan tekanan darah 160/80 mmHg, nadi 80 kali/
menit, suhu tubuh 36,5C, kecepatan respiratori 18 kali/ menit, tingkat kesadaran dalam keadaan
sadar. Hasil antropometri menunjukkan bahwa BB sekarang sebesar 60 kg, tinggi badan 150 cm,
LILA sebesar 25 cm, lingkar betis sebesar 30 cm dan tinggi lutut sebesar 47 cm. Hasil pemeriksaan
biokimia menunujukkan bahwa nilai glukosa sewaktu 136 mg/dL, ureum 18 mg/dL, Kreatinin 0,6
mg/ dL, Hbs Ag negative, SGOT 16 U/L, SGPT 16 U/L, Natrium 141,5 mmol/L, kalium 3,66
mmol/L, chloride . Diagnosa dokter stroke ICH dengan hemiparesis.
Pola makan Ny. P seperti orang lain yakni 3 kali sehari dengan porsi makan 1 piring, Ny.P
tidak memiliki gangguan pada rongga mulut dan menelan, tetapi Ny. P mengalami penurunan nafsu
makan setelah sakit, porsi makan berkurang, hanya 3 sdm dalam sekali makan, selain itu Ny. P tidak
mengkonsumsi susu, daging, kacang kacangan, telur, ayam, tetapi biasanya suka mengkonsumsi
ikan laut dan buah buahan, untuk sayuran Ny. P tidak terlalu menyukai konsumsi sayuran setelah
masuk rumah sakit, selain itu Ny. P juga tidak selera dengan makanan dari rumah sakit hal ini yang
menyebabkan nafsu makan Ny. P menurun dan mengakibatkan BB Ny. P menurun drastis.
Asupan makan pasien 24 jam terakhir yaitu bubur 225 gram, ayam 60 gram dan pukis 60
gram. Sehingga didapatkan kandungan gizi dimulai dari energy sebesar 447,8 kkal, protein 20,4
gram, lemak 14,1 gram, karbohidrat 57,3 gram serat 1,2 gram.

Tabel 1. Asupan Anamnesa Sebelum Masuk Rumah Sakit

Enegi (kkal)

Protein

Lemak

Karbohidrat

Serat

Asupan 24 jam 447,8

(gram)
20,4

(gram)
14,1

(gram)
57,3

(gram)
1,2

terakhir
Kebutuhan

1900

48

77

351

30

24 %

42%

18%

16%

4%

berdasarkan
AKG
Pemenuhan
Kebutuhan
Selama perawatan di rumah sakit Ny. P mendapatkan infus RL 20 tpm, injeksi citicolin 2 250
mmg, injeksi ranitidin 2 1 amp, injeksi kalnex 3

1 per 4 jam , PCT 3 500 MG, amilodiprin 0

0,5 mg, vitamin B1, B6, B12 mg. Data klinik pasien selama dirumah sakit dapat dilihat pada table 2
Tabel 2 Data Klinik Pasien
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
RR

Data
160/80 mmHg
86 / menit
36,5C
18 / menit

Rujukan
130/80 - 150/90 mmHg
60 70 / menit
36,6 C 37,2 C
14 16 / menit

Data biokimia pasien selama di rumah sakit dapat dilihat pada table 3
Tabel 3. Data Biokimia Pasien
Data

Rujukan

Satuan

14

11,7 -15,5

g/dl

Lekosit

10,3

3,6 11

ribu/mm3

Eritrosit

4,7

4 5,2

juta/mm3

Hematocrit

39,5

35 47

Trombosit

260

150 400

ribu/m3

MCV

85

80 100

mikrom3

MCH

30,2

26 34

pg

MCHC

35,5

32 36

g/dl

RDW

14,4

11,5 14,5

Hematologi
Darah lengkap
Hb

7,2 11,1

mikrom3

Limfosit

24,3%

25 40

Monosit

2,9%

28

Eosinofil

13

Basofil

01

72,6

50 70

13

menit

26

menit

MPV

Netrofil Segmen
Lain lain
Pendarahan/BT
Golongan darah RH
CT

O/ Positive
3

mg/dl

Klinik
Glukosa sewaktu

136

70 110

SGOT

16

0 31

SGPT

16

0 32

Ureum

18

10 50

Kreatinin

0,6

0 ,5 0,9

Natrium

141,5

135 147

Kalium

3,66

3,5 5

Chlorida

104,8

98 108

mg/dl
mg/dl

mmol/L
mmol/L

Serologi

I.

U/L

mmol/L

Elektrolit

Hbs Ag

U/L

Negative

Negative

SKRINNING GIZI
Skrinning gizi dilakukan pada tanggal 10 Oktober 2016 menggunakan formulir skrinning gizi MNA
(Mini Nutritional Assessment) untuk usia lanjut > 60 tahun. Pada proses skrinning dilakukan

wawancara secara langsung dengan pasien dan keluarga dengan beberapa parameter dengan
beberapa pertanyaan yaitu penurunan asupan, penurunan BB, mobilisasi atau pergerakan anggota
tubuh, kemandirin hidup, pola makan dalam sehari, kebiasaan konsumsi makanan, dan pengukuran
antropometri
1. Pada parameter pertama pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan dan mengunyah,
sering mual muntah, sehingga pada parameneter ini diberikan skor 1.
2. Pada parameter kedua, berdasarkan wawancara dengan anggota keluarga pasien mengalami
penurunan BB, tetapi tidak yakin penurunannya, sehingga dapat diberikan skor 1.
3. Parameter ketiga pasien hanya dapat diatas tempat tidur, tidak dapa turun dari tempat tidur
dikarenakan keseimbangan badan pasien kurang sehingga akan mengakibatkan pasien jatuh
apabila dipaksa untukt turun dari tempat tidur, sehingga diberikan skor 0
4. Parameter keempat kemandirian hidup dapat dilihat bahwa pasien tinggl bersama dengan
anak dan cucu nya, dierikan skor 1
5. Parameter kelima, pola makan pasien sama dengan orang lain yaitu 3 kali dalam sehari,
diberikan skor 2
6. Parameter keenam kebiasaan konsumsi makanan, pasien tidak memiliki kebiasaan konsumsi
susu, daging, ayam, dan ikan laut dikarenakan pasien takut penyakit nya bertambah parah,
pihak keluarga juga tidak memberikan makanan tersebut untuk dikonsumsi oleh pasien
7. Pengukuran antropometri berupa LILA dan lingkar betis dari hasil didapatkan pasien diberi
skor 1
Berdarkan ketujuh paramaeter diatas didapatkan kesimpulan bahwa total skor 14 yang
menunjukkan bahwa pasien mengalami malnutrisi dengan tingkat keparahan yang tidak diketahui.
Sehingga untuk mencegah malnutrisi pasien semakin parah pasien memerlukan asuhan gizi secara
langsung sesuai dengan diagnosis gizi yang ditetapkan.

II.

ASSESSMENT GIZI
Tabel 4. Assessment Gizi

Domain

Data

Interpretasi

Asupan energy total

RIWAYAT ASUPAN MAKAN

447,8 kkal

Pencapaian asupan energy 24%

(FH 1.1.1.1)

dari total kebutuhan

Jenis makanan

Makanan yang sering dikonsumsi yaitu Asupan makan normal

(FH 1.2.2.2)

buah dan sayur, tidak pernah konsumsi

susu, teh, tidak konsumsi daging, dan

Kebiasaan makan

ikan laut
Pola makan 3 kali sehari dengan 3 kali Pola makan teratur

(FH 1.2.2.3)

makan besar, jarang konsumsi snack

Total asupan lemak

20,4 gram

Pencapaian asupan lemak 18% dari

37 gram

total kebutuhan
Pencapaian asupan protein 42 %

(FH 1.5.2.1)
Total asupan karbohidrat

57,3 gram

dari total kebutuhan

Pencapaian asupan

(FH 1.5.3.1)
Total asupan vitamin D

0,0 mg

16% dari total kebutuhan

Pencapaian asupan vitamin D 6 %

(FH 1.6.1.3)
Total asupan asam folat

0,0 mg

dari total kebutuhan

Pencapaian asupan asam folat 0%

0,1g

dari total kebutuhan

Pencapaian asupan vitamin B12

(FH 1.6.1.11)
Total asupan Kalsium

14,7 mg

4% dari total kebutuhan

Pencapaian asupan kalsium 1%

(FH 1.6.2.1)
Total asupan zat besi

1,4 mg

dari total kebutuhan

Pencapaian asupan zat besi 9%

(FH 1.6.2.3)
Total asupan natrium

45,6 mg

dari total kebutuhan

Pencapaian asupan natrium 2%

(FH 1.5.1.1)
Total asupan protein

(FH 1.6.1.9)
Total asupan vitamin B12

(FH 1.6.2.7)
Preskripsi penggunaan obat

Penggunaan infus RL, anitidin, dan

(FH 3.1.1)

kalnex.

karbohidrat

dari total kebutuhan

Pemberian PCT, amilodiprin

dan

Riwayat Aktifitas fisik

vitamin B1, B6,B12

Pasien membatasi aktifitas fisik agar

(FH 7.3.1)

tidak terlalu capek karena sudah lanjut

Tipe Aktivitas Fisik

usia
Tipe aktivitas fisik masih sedikit rendah

( FH 7.3.6)
Kesimpulan: Berdasarkan pengkajian riwayat asupan makan pasien, asupan pasien tidak sesuai
dengan kebutuhan yang seharusnya, apabila berkelanjut akan mengakibatkan kondisi pasien menjadi

beresiko tinggi malnutrisi.

Tinggi Badan ( AD 1.1.1)

RIWAYAT ANTROPOMETRI
150 cm

Tinggi Badan Ideal berdasarkan

Berat Badan (AD 1.1.2)

50 kg

AKG 156 cm
Berat Badan ideal berdasarkan

AKG 55 kg
BMI ( AD 1.1.5)
20,8 kg/m2
Sangat kurus
Kesimpulan: Diperlukan upaya untuk menaikan berat badan agar mencapai berat badan ideal dan
menurunkan resiko malnutrisi pada pasien
DATA BIOKIMIA
Kreatinin (BD 1.2.2)
0,6 mg/dl
Normal
Natrium (BD 1.2.5)
141,5 mmol/L
Normal
Klorida (BD 1.2.6)
104,8 mmol/L
Normal
Hemoglobin (BD 1.10.1)
14 g/dl
Nornal
Hematokrit ( BD 1.10.2)
39,5 %
Normal
3
MCV (BD 1.10.3)
85 m
Normal
Kesimpulan: Kondisi fisik pasien yang mempengaruhi perubahan nilai biokimia, kondisi klinis pasien
yaitu adanya penyakit hipertensi yang mempengaruhi status gizi pasien

sehingga dibutuhkan

intervensi lebih lanjut untuk menurunkan tekanan darah menjadi normal

TANDA FISIK
Penampilan keseluruhan
Badan tampak kecil dan kering, lebih Penurunan ber nilaiat badan yang
(PD 1.1.1)
Kardiovaskular

sering tidur
pulmonary Tidak ada keluhan sesak nafas

signifikan setelah sakit

(PD 1.1.3)
Ekstremitas otot, dan tulang

Mengeluh

(PD 1.1.4)

kanan lemas, nyeri dibagian lubang

Sistem Digesti ( PD 1.1.5)

infus, nyeri kepala

Nafsu makan menurun, mual muntah

anggota

gerak

bagian

Nafsu makan menurun berkaitan

dengan kondisi penyakit pasien
Mual muntah karena tidak suka
dengan aroma dari makanan yang

Kepala dan mata

disajikan
Mengeluh mata sebelah kiri tidak bisa pupil an isokop 3 mm/5mm
untuk melirik ke kanan,

Tanda vital (PD 1.1.9)

Tekanan Darah

160/80 mmHg

130/80 - 150/90 mmHg

Nadi

86 / menit

60 70 / menit

Suhu

36,5 C

36,6 C 37,2 C

Respiration Rate
18 / menit
14 16 / menit
Kesimpulan: Pemeriksaan tanda fisik yang muncul menunjukkan perluadanya pengaturan asupan
sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien
RIWAYAT PASIEN
Usia (CH 1.1.1)
73 Tahun
Jenis Kelamin ( CH 1.1.2)
Perempuan
Ras ( CH 1.1.3)
Jawa
Bahasa ( CH 1.1.4)
Jawa, Indonesia
Mobilitas ( CH 1.1.10)
Pasien tidak dapat turun dari tempat tidur
Keluhan terkait gizi (CH 2.1.1)
Nafsu makan menurun, mengalami penurunan berat badan
Psikologikal (CH 2.1.12)
Pasien nampak murung
Sosioekonomi (CH 3.1.1)
Menengah
Pekerjaan (CH 3.1.6)
Buruh
Agama (CH 3.1.7)
Islam
STANDAR PEMBANDING
Estimasi Kebutuhan energy
REE = (10 50) + 6,25150 (573) -161
1299,13 kkal
(CS 1.1.1)

= 1437 365 161

= 911
Aktivitas Fisik = 30 % REE
= 273,3
SDA = 10% (REE +Aktifitas fisik)
= 10% (911 + 273,3)
= 114,83
Total energy = REE + Aktifitas Fisik + SDA
= 911 + 273,3 + 114,83
= 1299,13 kkal

Metode Estimasi

Mifflin

(CS 1.1.2)
Estimasi Kebutuhan lemak

Asupan lemak diberikan sebanyak 25% dari total 325 gram

(CS 2.1.1)

kebutuhan energy

Estimasi Kebutuhan Protein

Kebutuhan lemak = 25% 1299,13 = gram

Asupan protein diberikan sebanyak 15 % dari total 195 gram

(CS 2.2.2)

kebutuhan energy

Kebutuhan protein = 15 % 1299,13 =

Estimasi Kebutuhan Karbohidrat Asupan karbohidrat diberikan sebanyak 65% dari 844 gram
(CS 2.3.1)

total kebutuhan energy

Estimasi Kebutuhan Serat

Kebutuhan karbohidrat = 65 % 1299,13 =

Kebutuhan asupan serat sebesar 20 gram/hari

20 gram/ hari

(CS 2.4.1)

III.

DIAGNOSIS GIZI

Tabel 5 Domain Diagnosis Gizi

Domain
NI 2.1

Diagnosis
Asupan oral tidak adekuat

Data
Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan
penurunan nafsu makan ditandai dengan asupan

NI 5.2

Malnutrisi

oral tidak memenuhi estimasi kebutuhan

Malnutrisi berkaitan dengan asupan oral tidak
memnuhi estimasi kebutuhan ditandai dengan
IMT < 22 kg.m2 dan penurunan berat badan

NI 5.1

Peningkatan Kebutuhan gizi

sebanyak 3 -5 kg selama 6 bulan terakhir

Peningkatan kebutuhan gizi berkaitan dengan
penurunan metabolisme zat gizi yang ditandai
dengan

NC 2.2

Perubahan nilai laboratory

penurunan

massa

otot,

lemak

subkutan.malnutrisi
Perubahan nilai laboratory berkaitan dengan
disfungsi ginjal ditandai dengan adanya keluhan
mual muntah, glukosa darah tidak adekuat dan
DM

IV.

INTERVENSI GIZI

A. Perencanaan
a. Tujuan Intervensi Gizi
1. Memberikan asupan gizi sesuai dengan kebutuhan pasien
2. Meningkatkan status gizi pasien
3. Membantu menurunkan tekanan darah pasien
4. Membantu menurunkan kadar glukosa sewaktu pasien
5. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga pasien terkait penyakit dan diet
yang diberikan
6. Pasien mampu mematuhi diet yang diberikan
7. Keluarga pasien dapat membantu pasien dalam mematuhi diet yang diberikan
8. Menghindari asupan makanan yang mampu memperberat keadaan pasien
b. Preskripsi Gizi
a) Jenis diet
: Diet rendah garam, diet DM
b) Bentuk makanan
: Lunak, Halus
c) Jadwal Pemberian Makan
: 3 kali makanan utama dan 1 kali selingan
d) Rekomendasi modifikasi diit
: Rekomendasi asupan energy sebesar 1401,4
kkal
Rekomendasi asupan karbohidrat sebesar
e) Rekomendasi asupan protein

910, 91 gram/ hari

: Rekomendasi asupan protein sebesar 210,21
gram
Sumber protein yang diberikan berasal dari

f) Rekomendasi asupan lemak

kombinasi antara protein hewani dan nabati

: Rekomendasi asupan lemak sebesar 350,35
gram
Asupan lemak diberikan sebanyak 350,35
gram berasal dari lemak jenuh tidak boleh

g) Rekomendasi kebutuhan natrium

lebih dari 7%
: Rekomendasi
1200mg/hari

Kebutuhan Energi
Menggunakan rumus Mifflin
REE = (10 50) + 6,25150 (573) -161

asupan

natrium

sebesar

= 1437 365 161

= 911
Aktivitas Fisik = 30 % REE
= 273,3
SDA = 10% (REE +Aktifitas fisik)
= 10% (911 + 273,3)
= 114,83
Total energy = REE + Aktifitas Fisik + SDA
= 911 + 273,3 + 114,83

B. Implementasi