No RM : 01

Nama : Ny R
Bangsal/Kamar:
ASUHAN GIZI Umur : 24 tahun Tanggal masuk:
Umur kehamilan = 12 minggu
Alamat :
Diagnosa Medis : Hiperemesis (Trimester 1)
I. PENGKAJIAN / ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB: 45 kg TB: 150 cm IMT: LLA: 25 cm Lpi: RL:

Status Gizi:
LLA = LLA pengukuran / LLA standar x 100%
= 25/27 x 100 %
= 92% (gizi baik)
Estimasi IMT= (1,1 x LLA) 6,7

= (1,1 x 25) 6,7

= 27,5 6,7

= 20,8 (Normal : 18,5 22,9)

Kesimpulan : Status gizi berdasarkan estimasi IMT yaitu Gizi Baik/normal

B. Biokimia
Biokimia Hasil Lab Nilai Rujukan Keterangan
Eritrosit 4,05 jt/ul 4,1- 5,1 jt/ul Rendah
Leukosit 8,7 10e3/ul 4 11,3 10e3/ul Normal
Hb 12,2 mg/dl 12 14 mg/dl Normal
GDS 131 mg/dl <140 mg/dl Normal
Hematocrit 38,2 % 35 47% Normal
Trombosit 233 rb/ul 150 450 rb/ul Normal

Kesimpulan : Berdasarkan hasil pemeriksaan biokimia px Ny. R kadar eritrosit rendah.

C. Clinis/Fisik
KU: composmentis / Vital Sign : - Fungsi GIT
Mual muntah > 6x sehari
baik

Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan Keterangan

Tekanan Darah 110/80 mmHg 120/80 mmHg Normal
Nadi 76 x/menit 60 100 x/menit Normal
Respirasi 22 x/menit 20 30 x/menit Normal
 Suhu 38,5 oC 36 37 oC Tinggi

Kesimpulan : Berdasarkan clinis/fisik, suhu tubuh px Ny. R tinggi. Pasien mengalami gangguan fungsi
gastrointestinal yaitu px mual dan muntah > 6x sehari
D. Dietary History
1. Alergi makanan tidak ya, jenis:
2. Pantangan makanan t ya, jenis:
idak
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis:
4. Asupan makanan
Kebiasaan makan pasien yaitu 1 kali sehari
Lauk hewani = daging ayam, ikan 1-2x/mgg @ 1 ptg sdg, telur 1-2x/mgg @1 btr
Lauk nabati = tahu, tempe 1x/hari @1 potong sedang
Sayur = kangkung, bayam, kacang panjang, wortel, sawi 1-2x/hari @1/2 gelas
Buah = pisang, papaya, apel, pear 2-3x/hari @ 1 potong sedang
Senang mengkonsumsi rujak buah
Sebelum menderita DM suka minuman yang manis-manis
Hasil recall 24 jam Energi = 658,1 kkal,Protein = 21,5 g, Lemak = 12,0 g, KH = 115,3 g
Asupan makan px berdasarkan kebutuhan yaitu Energi 29%, protein 19%, lemak 23% dan KH 34%

Kesimpulan : Berdasarkan kebiasaan makan, asupan pasien kurang dari kebutuhan seperti pasien makan 1x
sehari dan hasil recall Energi 29%, protein 19%, lemak 23% dan KH 34%
E. Lain-lain
-
F. Riwayat Penyakit Pasien
Riwayat penyakit sekarang = hyperemesis
II. DIAGNOSA GIZI
Domain Intake
NI-5.1 Peningkatan Kebutuhan zat gizi disebabkan karena keadaan fisiologis (hamil) ditandai dengan asupan
Ny. R dibandingkan dengan kebutuhan sangat kurang, Energi 29%, protein 19%, lemak 23% dan KH 34%

Domain Clinis
NC-1.4 Perubahan fungsi GIT disebabkan karena gangguan fungsi GIT selama kehamilan ditandai dengan
mual dan muntah > 6x sehari

III. INTERVENSI GIZI

1. Tujuan:
a. Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien yang berenergi dan zat gizi yang cukup
b. Mengurangi mual dan muntah

2. Syarat diet:
a. Energi cukup sesuai dengan kebutuhan
b. Kebutuhan protein sedang yaitu 20% dari kebutuhan energy total
c. Kebutuhan lemak sedang, yaitu 20% dari kebutuhan energi total
d. Kebutuhan karbohidrat tinggi yaitu 60% dari kebutuhan energy total
e. Makanan diberikan dalam bentuk kering
f. Makanan mudah dicerna, tidak merangsang saluran cerna
g. Pemberian makanan porsi kecil dan sering
 h. Cukup cairan yaitu 1,5 -2,5 l/hari
i. Makanan diberikan dalam bentuk lunak
3. Kebutuhan Gizi:
BMR = 665 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) (4,7 x U)

= 665 + (9,6 x 45) + (1,8 x 150) (4,7 x U)

= 1254,7 kkal

Total energy = BMR x f.stress x f.aktv

= 1254,7 x 1,2 x 1,3

= 1957,332 kkal + 300 kkal

Energi = 2257,3 kkal

Protein = 20% x 2257,3 = 451,46 kkal = 112,8 g

Lemak = 20% x 2257,3 = 451,46 kkal = 50,1 g

KH = 60% x 2257,3 = 1354,3 kkal = 338,5 g

Implementasi/Pemesanan Diet
Terapi Diet : Diet TKTP (Hiperemesis II)
Bentuk : Lunak
Rute : Oral
Frekuensi : Porsi kecil dan sering

IV. RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target terukur
Antropometri - - -
Biokimia Kadar eritrosit 2 hari sekali Mendekati Normal
Fisik/Klinik Mual, muntah Setiap hari Mual muntah berkurang
Asupan makan Asupan makan mendekati
Dietary Setiap kali makan
Compstock 100%
 V. RENCANA KONSULTASI GIZI

1. Sasaran : Ny. R dan keluarga

2. Tempat : Bangsal
3. Waktu : Rabu, 14 April 2016 (15 menit)
4. Permasalahan : Gangguan kehamilan Hiperemesis
5. Metode : Konseling dan tanya jawab
6. Media, alat bantu : Leaflet, lembar balik, food model dan daftar bahan makanan penukar
7. Tujuan :
a. Agar pasien dan keluarga memahami diet yang dijalankan dalam menjaga kondisi tubuh
terhadap gangguan kehamilan yaitu hiperemesis
b. Memberikan tambahan pengetahuan pasien dan keluarga tentang bahan makanan yang baik
dikonsumsi bagi ibu hamil khususnya pada hiperemesis
c. Memotivasi pasien untuk dalam menjalankan anjuran diet.

8. Bahan makanan :
Dianjurkan :
a. Sumber karbohidrat kompleks : nasi, mie, roti,kentang,ubi,singkong
b. Selingan : roti panggang, krekers, biskuit
c. Sumber protein : ikan, ayam, daging sapi, telur ayam,susu
d. Lemak tak jenuh. Makanan diolah dengan cara dipanggang, dikukus, disetup, direbus,
dan dibakar

Dibatasi :
a. Penggunaan garam dapur berlebihan dalam makanan
b. Penggunaan dan penambahan gula yang berlebihan

Dilarang :
a. Konsumsi alkohol
b. Konsumsi yang merangsang saluran cerna dan berbumbu tajam
c. Konsumsi kopi
d. Makanan yang mengandung zat pengawet, pewarna dan penyedap
Yogyakarta, 14 April 2016

Rina Ambarwati
 PERENCANAAN MENU SEHARI

Kandungan Gizi
Nama Bahan Berat Ener
Waktu URT
Masakan Makanan (g) gi P (g) L (g) KH (g)
(kkal)
Roti
Roti tawar 4 iris 40 99.2 3.2 0.48 20
Panggang
Pagi 08.00 Selai 4 sdm 40 95.6 0.2 0.24 25.8
telur ayam 1 butir 50 77 6.2 5.4 3.5
omelet 1/2
bayam 50 8 0.45 0.2 1.45
sayur mangkok
jamur
5 biji 25 14 0.55 0.125 0.5
kancing
minyak
1/4 sdm 2.5 22.1 0 2.5 0
kelapa
Udang
udang 1 porsi 100 91 21 0.2 0.1
goreng
minyak
1/2 sdm 5 44.2 0 5 0
kelapa
selingan 1/2 ptg
Salad buah melon 50 34 1.84 0.19 8.16
10.00 sdg
anggur 50 34.5 2 0.08 9.05
1/2 ptg
semangka 50 14 0.25 0.1 3.45
sdg
1/2 ptg
buah naga 50 25.5 0.78 0.19 6.19
sdg
pisang mas 1 bh kecil 30 38.1 0.42 0.06 10.08
Skm 3 sdm 30 102.9 4.1 3 16.5
yogurt 1/2 gls 50 26 1.65 1.25 2
Siang 267.7
Bubur Nasi Beras 1 gls 75 6.3 1.275 57.825
12.00 5
Gurame
gurame filet 2 ptg 100 121 21.7 2.8 0.8
bakar
minyak
1/4 sdm 2.5 22.1 0 2.5 0
kelapa
pepes tahu Tahu 1 ptg sdg 50 40 5.4 2.35 0.4
1 ptg
wortel 25 9 0.25 0.15 1.975
kecil
tumis bunga kol 5 kuntum 50 12.5 0.36 0.1 2.45
sayur kacang
1 sdm 10 4.8 0.33 0.02 0.9
polong
1 ptg
wortel 25 9 0.25 0.15 1.975
kecil
sawi hijau 2 lembar 20 5.6 0.46 0.06 0.8
minyak 1/4 sdm 2.5 22.1 0 2.5 0
kelapa
 Pepaya 1 ptg sdg 100 46 0.5 0 12.2
Selingan Biskuit 3 iris 30 137.4 2.07 4.32 22.53
Pisang
15.00 1 bh sdg 100 108 1 0.8 24.3
ambon
ubi jalar 1 ptg
Ubi kukus 25 22 0.1 0.1 5.15
putih kecil
Bubur Nasi Beras 3/4 gls 50 178.5 4.2 0.85 38.55
daging sapi
Malam Sate lilit 1 ptg sdg 50 100.5 9.4 7 0
giling
18.00 telur ayam 1/2 butir 25 38.5 3.1 2.7 1.75
Tahu rebus
kuah tahu putih 1 ptg 50 40 5.4 2.35 0.4
kuning
Setup 1
bayam 100 16 0.9 0.4 2.9
Bayam mangkok
pisang
2 bh 75 95.25 1.05 0.15 25.2
mas
selingan Roti
Roti tawar 2 iris 20 49.6 1.6 0.24 10
20.00 Panggang
selai 2 sdm 20 47.8 0.1 0.12 12.9
Jus
Strawberry 100 32 0.67 0.3 7.68
Strawberry
gula pasir 2 sdm 20 78.8 0 0 18.8
2230. 107.7 356.26
JUMLAH KANDUNGAN GIZI 50.25
3 8 5
2257.
KEBUTUHAN GIZI 112.8 50.1 338.5
3
98.80 95.54 100.2 105.24
PERSENTASE
388 965 994 82