Anda di halaman 1dari 5

Formulir Subjective Global Nutrition Assessment (SGNA)

Skor SGNA
Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi
Normal Sedang Berat
Kesesuaian tinggi badan/usia (stunting)
a) Persentil tinggi badan : ……… cm
 ≥3rd sentil
 Tepat di bawah sentil 3rd
 Jauh di bawah 3rd sentil
b) Sesuai dengan mid-parental height*?
□ ya □ tidak
c) Pertumbuhan seri
 Mengikuti sentil*
 Meningkat dari sentil*
 Menurun dari sentil* (dengan bertahap atau
cepat)
Kesesuaian berat badan dengan tinggi badan (wasting)
Berat badan ideal =...........kg
Persentase berat badan ideal =............%
□ >90% □ 75-90% □ <75%
Perubahan berat badan yang tidak disengaja
a) Pertumbuhan seri :
Skor
Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi SGNA
Normal Sedang Berat
1. Mengikuti sentil
2. Melewati ≥1 sentil lebih tinggi
3. Melewati ≥1 sentil lebih rendah
b) Kehilangan berat badan
1. <5% berat badan biasanya
2. 5-10% berat badan biasanya
3. >10% berat badan biasanya
c) Perubahan pada 2 minggu terakhir
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Kecukupan Asupan Makan
a) Asupan Makan
1. Cukup
2. Tidak Cukup → rendah kalori
3. Tidak Cukup → kelaparan (makan sedikit
sekali)
b) Asupan sekarang dibandingkan dengan
biasanya
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
c) Lama perubahan
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Gejala Gastrointestinal
a) Gejala GI
1. Tidak ada gejala
2. Satu atau lebih gejala; tidak setiap hari
3. Beberapa atau semua gejala; setiap hari
b) Lama gejala
1. < 2 minggu
2. ≥ 2 minggu
Skor
Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi SGNA
Normal Sedang Berat
Kapasitas fungsional (berkaitan dengan gizi)
a) Kapasitas fungsional (berkaitan dengan gizi)
1. Tidak ada gangguan, aktif, mampu
beraktivitas sesuai dengan usia
2. Terbatas pada aktivitas fisik berat, tapi bisa
bermain dan atau beraktivitas di sekolah
yang berenergi rendah; sedentary; lebih
sering lelah
3. Sedikit atau tidak bermain atau beraktivitas
terbatas pada tempat tidur atau kursi >50%
dari waktu tidak tidur; tidak ada energi;
sering tidur.
b) Fungsi pada 2 minggu terakhir
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Stres metabolik dari penyakit
1. Tidak ada stress
2. Stress sedang
3. Stress berat
Keterangan :
*Mid parenteral height :
Perempuan = (Tinggi ayah-13 cm+tinggi
ibu)/2 Laki-laki = (Tinggi ayah+tinggi
ibu+13)/2
*30% bayi yang sehat melewati 1 persentil utama dan 23% melewati 2 persentil utama
selama 2 tahun pertama kehidupan, umumnya perubahan ini menuju persentil 50 tahun
atau tidak jauh dari itu. Hal ini adalah jalur pencapaian pertumbuhan yang normal.
Pemeriksaan Fisik Normal Sedang Berat
Kehilangan lemak subkutan
1. Tidak ada kehilangan di sebagian besar atau
semua tempat.
2. Kehilangan pada beberapa tempat, tetapi tidak
di semua tempat.
Skor
Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi SGNA
Normal Sedang Berat
3. Kehilangan berat di sebagian besar atau semua
tempat.
Kehilangan otot
1. Tidak ada kehilangan di sebagian besar atau
semua tempat.
2. Kehilangan pada beberapa tempat, tetapi tidak
di semua tempat.
3. Kehilangan berat di sebagian besar atau semua
tempat.
Oedema (berkaitan dengan gizi)
1. Tidak ada oedema
2. Sedang
3. Berat
Guideline untuk menjumlahkan poin-poin menjadi skor keseluruhan
Dalam menilai skor keseluruhan, perhatikan semua bagian dalam konteks masing-masing.
Berikan pertimbangan yang paling tepat pada perubahan berat badan dan pertumbuhan,
asupan, dan tanda fisik dari kehilangan otot dan lemak. Gunakan item lainnya untuk
mendukung atau memperkuat penilaian ini. Ambil perubahan terbaru dari status umum
atau kronik dari pasien. Apakah pasien mulai berubah ke kondisi normal atau kondisi gizi
yang menurun.

Kriteria
1. Normal/Gizi Baik
Pasien tumbuh dan mencapai berat badan normal, memiliki asupan makan yang
cukup tanpa gejala-gejala GI, tidak ada atau hanya sedikit tanda fisik dari kurang gizi,
dan menunjukkan kapasitas fungsional normal. Nilai normal di hampir semua
kategori atau dengan signifikan ada peningkatan yang berkelanjutan dari yang
kondisi malnutrisi sedang. Hal ini berdasarkan oleh peningkatan terbaru dari tanda-
tanda yang ringan dan tidak konsisten.
2. Malnutrisi Sedang
Pasien memiliki tanda nyata dari penurunan berat badan dan/atau pertumbuhan,
dan asupan dan berkemungkinan memiliki tanda penurunan simpanan lemak, massa
otot, dan kapasitas fungsional. Pasien memiliki pengalaman kecenderungan
penurunan gizi, tapi awalnya merupakan status gizi normal. Penilaian “sedang”
pada hampir semua
atau semua kategori berpotensi untuk berkembang menjadi malnutrisi berat.
Skor
Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi SGNA
Normal Sedang Berat
3. Malnutrisi Berat
Pasien memiliki malnutrisi yang lanjut dengan kecenderungan penurunan gizi pada
hampir semua kategori. Ada tanda fisik malnutrisi yang signifikan yaitu kehilangan
simpanan lemak, kehilangan otot, kehilangan berat badan >10%, begitu juga dengan
asupan makan, kehilangan yang berlebihan melalui saluran cerna dan/atau stres
metabolik. Dan kehilangan nyata dari kapasitas fungsional. Penilaian “berat” di
hampir semua atau semua kategori dengan sedikit atau tidak sama sekali adanya
tanda peningkatan gizi.

Anda mungkin juga menyukai