Formulir NRS-2002

Skrining Awal

No Deskripsi Jawaban
1 Body Mass Index <20,5 Ya Tidak
2 Berat badan turun Ya Tidak
dalam 3 bulan
3 Asupan makan turun Ya Tidak
dalam 1 minggu
terakhir
4 Menderita sakit berat Ya Tidak
Mis: terapi intensif
Bila ada jawaban ya, lanjut ke skrining berikut

Skrining Lanjut

1 Gangguan status gizi 2 Kegawatan penyakit

Jawaban Skor Jawaban Skor
a. Status gizi normal 0 a. Kebutuhan gizi normal 0
b. BB turun >5% dalam 3 1 b. Fraktur pingang*, sirosis*, 1
bulan atau asupan COPD*, HD kronik, DM,
makan 50 - <75% dari kandungan
kebutuhan normal pada
minggu lalu
c. IMT 18,5 - <20,5 atau BB 2 c. Bedah mayor abdomen*, 2
turun >5% dalam 2 bulan stroke*, par-paru berat,
atau asupan makan 25 - leukimia
<50% dari kebutuhan
normal pada minggu lalu
d. BMI <18,5 atau BB turun 3 d. Luka kepala*, 3
>5% dlm 1 bulan (15% transplantasi sumsum
dalam 3 bulan) atau tulang*, pasien ICU
asupan makan 0 25%
dari kebutuhan normal
pada minggu lalu
3 Usia >70 tahun 1
Total Semua (1+2+3) = ......

Keterangan:
Skor 3 : resiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini
Skor < 3 : tidak beresiko malnutrisi atau bisa dilakukan skrining seminggu kemudian