Kasus No 4 :

Tuan Dana umur 57 tahun TB 159 cm. Keluhan utama Px lemas, sering lapar, sering haus, sering kencing, kadang sesak dan batuk disertai
dahak berwarna bening kadang hijau. Gejal DM sejak 1,5 tahun yang lalu dan batuk serta sesak nafas sudah dirasakan sejak dulu.
Berdasarkan pemeriksaan didapatkan data sbb : Leukosit 9000 ml, Hb 10,0 gr/dl, Hematokrit 38,5%, Trombosit 215.000 ml, GDP 366 mg/dl,
ureum 30,9 mg/dl, Creatinin 1,55 mg/dl, SGOT 27 μ /L, Keadaan umum baik, Tensi 120/80 mmHG, Nadi 94x/menit, RR 20x menit, suhu
37,5°C. Pola makan 2x sehari dengan makanan pokok nasi kentang, lauk pauk yang biasa dikonsumsi telur, ikan lele. Px jarang
mengkonsumsi buah-buahan. Px minum sirup 3 sdm gula pasir 4 sdm dalam 1 gelas/hari. Tidak alergi. Px tidak suka ngemil.Buatlah terapi
dietnya dengan menggunakan format PAGT

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tuan Dana
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
B. NUTRITION SCREENING
1. Skrining awal

No KRITERIA JAWABAN

YA TIDAK

1. Apakah IMT < 20,5 ? √

2. Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir? √

3. Apakah asupan makanan menurun seminggu terakhir? √

4. Apakah pasien dengan penyakit berat? √

Jika tidak untuk semua criteria skrening ulang seminggu kemudian

Jika ada 1/lebih criteria dengan jawaban ya skrening lanjut

2. Skrining lanjut I
 RISIKO GIZI KRITERIA

Absen (Skor = 0) Status gizi normal

Ringan (skor = 1) Kehilangan BB > 5% dalam 3 bulan atau asupan 50 – 75%

dari kebutuhan

Sedang (skor = 2) Kehilangan BB > 5% dalam 2 bulan atau IMT 18,5 -20,5
atau asupan 25 – 50% dari kebutuhan

Berat (skor = 3) Kehilangan BB > 5% dalam 1 bulan (> 15 % dalam 3 bulan)

atau IMT 18,5 atau asupan 0-25% dari kebutuhan

3. Skrining lanjut II

RISIKO GIZI KRITERIA

Absen (Skor = 0) Kebutuhan gizi normal

Ringan (skor = 1) Fraktur,pasien kronik (sirosisi hati,COPD,HD

rutin,diabetes,kanker)

Sedang (skor = 2) Bedah mayor,stroke,pneumonia berat,kanker darah

Berat (skor = 3) Cidera kepala,transplantasi sumsum,pasien ICU

KESIMPULAN

Skrining lanjut I Skrening lanjut II Usia > 65 tahun TOTAL SKOR

 SKOR 0 1 0 1

RISIKO/TIDAK BERESIKO

Nama pasien : Tn Dana Jenis kelamin : laki -laki

Umur : 57 thn. No CM :

ASSESMENT DIAGNOSISI GIZI INTERVENSI RENCANA

( PES ) MONITORING
EVALUASI
DATA DASAR IDENTIFIK TERAPI DIET TERAPI EDUKASI /
ASI KONSULTASI
MASALAH

1. Diagnosa medik : NI-5.3 Jenis Diet : 1. Topik : a. Monitoring

- DM Diabetes mellitus
Tidak tepatnya - diet
2. Keluhan Utama : 2. Tujuan : Memantau
Lemas, sering lapar, intake dari penyakit - Memberikan intake makanan,
sering haus, sering karbohidrat DM pengetahuan asupan makanan
kencing, kadang sesak (monosakarida) a. Tujuan
dan terasup berapa
dan batuk disertai dahak Penyebab diet:
DM pemahaman % sesuai
berwarna bening kadang fisiologis yang 1. Memperba
tentang kebutuhan
hijau. memerlukan iki
makanan diet pasien.
3. Riwayat Penyakit: penggunaan gangguan
untuk penyakit
 Gejal DM sejak 1,5 tahun modifikasi metabolis diabetes Memantau hasil
yang lalu dan batuk serta karbohidrat me melitus. pemeriksaan fisik
sesak nafas sudah secara hati-hati menjadi - Memberikan
& klinis awal dan
dirasakan sejak dulu. yaitu diabetes senormal contoh bahan akhir.
- Keluarga : melitus, mungkin makanan yang
- dianjurkan dan Memantau data
4. Screening Gizi : ditandai dengan sehingga
yang tidak pemeriksaan
- Antropometri Minum sirup 3 penderita
dianjurkan. laboratorium.
Umur = 57 tahun sendok makan dapat
gula pasir 4 merasakan 3. Sasaran :
b.Evaluasi
TB = 159 cm Pasien dan
sdm dalam 1 hidup
gelas/hari GDP nyaman keluarga pasien  Apakah
BBI= (TB-100) - 10%(TB-
366 mg/dl dengan intake
100) =(159-100)–10% (159- 4. Waktu : 15 – 30
jalan : makanan
100) = 59 – 5.9 = 53.1 kg Nl – 5.5 menit
Ketidakseimban sesuai
- Data biokimia a. Menuru kebutuha
gan zat gizi 5. Tempat :
nkan n
 Leukosit: 9000 ml → disebabkan Ruang rawat inap
kurangnya kadar pasien?
normal (N: 4.000 – 11.000 pasien
pengetahuan glukosa
ml)
darah Metode :  Apakah
yang
 Hb: 10,0 gr/dl → rendah supaya konsultasi terjadi
berhubungan
(N:13,5 – 17,5 gr/dl) mendek perubah
Anemia dengan
ati an hasil
makanan dan
 Hematokrit: 38,5% →
normal pemeriks
nutrisi ( kurang
Rendah (N: 41.0 – 53.0)
dengan aan fisik
mengkomsumsi
 Trombosit: 215.000 ml → buah dan menyei & klinis
normal (N: 150.000 – protein hewani ) mbangk awal dan
440.000) sehingga Anemi an akhir?
dengan Hb asupan
 GDP: 366 mg/dl → tinggi  Apakah
10,00 mg / dl makana
(N: < 150 mg/dl) terjadi
n.
b. Member perubah
 Ureum: 30,9 mg/dl →
ikan an hasil
normal (N: 15 – 40 mg/dl)
makana pemeriks

 Creatinin : 1,55 → tinggi n sesuai aan

(N: 0,5-1,5 mg/dl) kebutuh laborator

an yaitu ium awal
 SGOT: 27 µ/l → normal dan
sebesar
(N<40 µ/l) akhir?
1863,81

SGPT : 29 µ/l → normal kkal.

c. Menaikk  Apakah
(N<35 µ/l) pasien
- Data fisik klinis an berat
badan sudah
 Lemas
sehingg memaha

 Sering lapar a mi,

mencap mengerti
 Sering haus dan
ai berat
badan melaksa
 Sering kencing
normal. nakan
d. Memper
 Kadang sesak oleh diet yang
makana diberikan
 Batuk disertai dahak warna
n sesuai ?
bening kadang hijau
dengan
C. Rekomendasi
 Tekanan darah: 120/80 anggota

mmHg → normal keluarg 1. Keluarga

a lain. harus
 Nadi: 94 x/menit → e. Membu
memberi
at
dukungan
 RR: 20 x/menit → normal (N penderit
kepada
10-20 a dapat
pasien untuk
0
Suhu: 37,5 C → Normal melaksa
menjalankan
nakan
diet yang
aktifitas
- Dietery History diberikan.
seperti
 Pola makan 2x sehari
orang 2. Pasien harus
 Makanan pokok: nasi, normal. menjalankan
kentang 2. Mencegah diet dengan
/ sungguh –
 Lauk pauk yang biasa
memperla sungguh
dikonsumsi telur, ikan lele
mbat agar

 Jarang mengkonsumsi timbulnya kondisinya

buah – buahan komplikasi. berangsur –

3. Waktu angsur
 Minum sirup 3 sdm, gula makan membaik.
pasir 4 sdm dalam 1 teratur.
4. Penyuluha 3. Pasien harus
gelas/hari
n dengan banyak
 Tidak alergi memberika mengkonsum
n motivasi, si makanan
Tidak suka ngemil
pengetahu sumber
- Ekonomi dan lain-lain
an, dan protein,
 Gejala DM sejak 1,5 tahun
bantuan vitamin dan
yang lalu
lain mineral agar
Batuk serta sesak nafas kepada nilai
sudah dirasakn sejak penderita pemeriksaan
dulu agar dapat laboratorium
mengatur yang terkait
dirinya mencapai
sendiri keadaan
secara normal.
optimal
.
dan
merawat
sendiri
penyakitny
a,
termasuk
 dalam
menjaga
kebersihan
serta
penyuluha
n makanan
berdasark
an riwya
gizi.

Syarat diet:
a. Energi
sesuai
kebutuh
an yaitu
1863,81
kkal.
Untuk
mencap
ai BB
ideal.
Makana
n di
bagi
 dalam 3
porsi
besar
dengan
3 kali
selingan
.
b. Jumlah
KH
adalah
302,87
gr.
c. Protein
sebesar
69,89
gr.
d. Lemak
sebesar
41,42
gr.
e. Kholest
erol di
batasi
300
mg / dl.
f. Penggu
naan
gula
murni
dalam
minuma
n dan
makana
n tidak
di
perbole
hkan
kecuali
dengan
jumlah
sedikit
sebagai
bumbu.
Bila
kadar
glukosa
darah
sudah
terkend
 ali, di
perbole
hkan
mengko
msumsi
gula
murni
sampai
5 % dari
kebutuh
an
energi
total.
g. Penggu
naan
gula
alternati
f dalam
jumlah
terbatas
.
h. Asupan
serat di
anjurka
 n 25 gr /
hari
dengan
mengut
amakan
makana
n serat
larut air.
i. Cukup
vitamin
dan
mineral.

Kebutuhan zat
gizi sehari :
1. Menentukan
BB idaman
dengan rumus
brocca
BBidaman = 90
% x ( TB – 100
) x 1 kg
= 90 % x ( 159
– 100 ) x 1 kg
= 53,1 kg
1. Menghitung
energi basal :
Pria = BB
idaman x 30
kkal
= 53,1 kg x
30kkal=1593
kkal
Tambahan
untuk aktifitas
10 % =
1593x 10 %
= 159,3
kkal+
1433,7 kkal
Karena pasien
dalam keadaan
kurus maka
mendapat
tambahan 30
% jadi,
30 % x 1433,7
kkal =430,11
kkal+
1433,7=1863,8
 1 kkal
Energi =
1863,81 kkal
Protein = 15 %
x Kebutuhan
Energi
= 15% x
1863,81 kkal =
279,5 kkal
= 69,89 gra
Lemak = 20 % x
Kebutuhan
Energi = 20% x
1863,81 kkal =
372,8 kkal
=41,42 gram
KH =
Kebutuhan
Energi
(Kebutuhan
Protein +
Kebutuhan
Lemak )=
1863,81 –
(279,5+372,8) =
1863,81-652,3=
1211,51 kkal =
302,87 gram
= 4
Kebutuhan zat gizi sehari :
 2. Menentukan BB idaman dengan rumus brocca :

BB idaman= 90 % x ( TB – 100 ) x 1 kg

= 90 % x ( 159 – 100 ) x 1 kg

= 53,1 kg

3. Menghitung energi basal :

Pria = BB idaman x 30 kkal = 53,1 kg x 30 kkal
= 1593 kkal
Tambahan untuk aktifitas 10 % = 1593x 10 % = 159,3 kkal +
1433,7 kkal
Karena pasien dalam keadaan kurus maka mendapat tambahan 30 % jadi

= 30 % x 1433,7 kkal= 430,11 kkal +

1863,81 kkal

Energi = 1863,81 kkal

Protein = 15 % x Kebutuhan Energi

= 15% x 1863,81 kkal

= 279,5 kkal

= 69,89 gram

Lemak = 20 % x Kebutuhan Energi

= 20% x 1863,81 kkal

 = 372,8 kkal

=41,42 gram

KH = Kebutuhan Energi – (Kebutuhan Protein +

Kebutuhan Lemak )

= 1863,81 – (279,5+372,8)

= 1863,81-652,3

= 1211,51 kkal = 302,87 gram

Pembagian porsi makan dalam sehari :

 Makan utama (06.00 WIB) 25% = 25% x 1863,81 kal = 465,9 kkal
Karbohidrat = 25% x 302,87 = 75,6 gr
Protein = 25% x 69,89 = 17,5 gr
Lemak = 25% x 41,42 = 10,4 gr
 Selingan (09.00 WIB) 10%= 10% x 1863,81 kal = 186,381 kkal
Karbohidrat = 10% x 302,87 = 30,287 gr
Protein = 10% x 69,89 = 6,989 gr
Lemak = 10% x 41,42 = 4,142 gr
 Makan utama (12.00 WIB) 25% = 25% x 1863,81 kal = 465,9 kkal
Karbohidrat = 25% x 302,87 = 75,6 gr
Protein = 25% x 69,89 = 17,5 gr
Lemak = 25% x 41,42 = 10,4 gr
 Selingan (15.00 WIB) 10%= 10% x 1863,81 kkal = 186,381 kkal
Karbohidrat = 10% x 302,87 = 30,287 gr
 Protein = 10% x 69,89 = 6,989 gr
Lemak = 10% x 41,42 = 4,142 gr
 Makan utama (18.00 WIB) 20% =20% x 1863,81 kkal =404,42 kkal
Karbohidrat = 20% x 302,87 = 60,5 gr
Protein = 20% x 69,89 = 13,9 gr
Lemak = 20% x 41,42 = 8,2 gr
 Selingan (21.00 WIB) 10%= 10% x 1863,81 kal = 186,381 kkal
Karbohidrat = 10% x 302,87 = 30,287 gr
Protein = 10% x 69,89 = 6,989 gr
Lemak = 10% x 41,42 = 4,142

PERENCANAAN MENU SEHARI

Bera Energy Protei Lemak KH

Waktu Menu BM URT
t (gr) (kkal) n (gr) (gr) (gr)
Makan
Pagi Beras
06.00 Nasi putih 50 3/4 gls 180,5 3,3 0,3 39,8
WIB giling

Telur
kuah
Telur 60 gr 1 btr 9,3 7,6 6,4 0,7
bening
kuning
Pepes Tahu 50 gr 1 ptg 3,8 4,1 2,4 0,9
Tahu sdg
 1/4 ptg
Wortel 20 7,2 0,2 0,12 1,58
sdg
Tumis 1/2 ptg
Terong Terong 30 8,4 0,33 0,06 1,65
sdng
1/4
Margarin 2,5 18 0,015 2,025 0,01
sdm
Semank
Buah 50 14 0,25 0,1 3,45
a

Telur 60 gr 1 btr 9,3 7,6 6,4 0,7

Selinga
Omelet
n 09.00
Buah 1/2
WIB Apel
30 gr buah 17,4 0,09 0,12 4,47
merah
sdg
Makan
Siang Beras
12.00 Nasi putih 50 3/4 gls 180,5 3,3 0,3 39,8
WIB giling

Pepes
1
Ikan Ikan Nila 50 52,25 3,8 2,825 2,95
ptgsdg
Nila
Tempe
20 40,2 4,16 1,76 2,7
Steak Murni
tempe 1/2
Margarin 5 36 0,03 4,05 0,02
sdm
Cap 1/4 ptg
Cay Wortel 20 7,2 0,2 0,12 1,58
sdg
Sawi 20 2 bh 3,5 0,5 _ 0,4
Daun
10 1 sdm 4,1 0,2 0,03 0,78
Bawang
Brokoli 50 1/2 bh 12,5 1,2 0,1 2,45
 Apel
Apel 80 1 bh 45,6 0,4 0,32 10,24
Hijau

1/2
Misoa 50 gr mngku 172,5 4,25 1,1 39
k
Selinga
n Sore 1/4 ptg
Misoa Wortel 20 7,2 0,2 0,12 1,58
15.00 sdg
WIB Daun
10 1 sdm 4,1 0,2 0,03 0,78
Bawang
1/2
Margarin 5 36 0,03 4,05 0,02
sdm

Beras
Nasi putih 50 3/4 gls 180,5 3,3 0,3 39,8
giling

Daging 1 ptg
50 151 9,1 12,5 0
Ayam sdg
Sup
Makan 1/4 ptg
ayam + Wortel 20 7,2 0,2 0,12 1,58
Malam sdg
sayuran
18.00 Daun
WIB 10 1 sdm 4,1 0,2 0,03 0,78
Bawang
Sawi 20 2 bh 3,5 0,5 _ 0,4
1 ptg
Perkede Tahu 50 gr 3,8 4,1 2,4 0,9
sdg
l tahu
Telur 20 gr 2 sdm 3,1 2,53 2,13 0,23
Mangga
Jus 1 bh
manalag 80 gr 106,4 0,8 0,08 25,68
mangga sdng
i
 1/2
Bihun 50 gr mgkuk 174 2,35 0,05 41,05
Selinga sdg
n
Bihun
Malam Daun
Goreng 10 1 sdm 4,1 0,2 0,03 0,78
21.00 Bawang
WIB Sawi 20 2 bh 3,5 0,5 _ 0,4
1/4 ptg
Wortel 20 7,2 0,2 0,12 1,58
sdg
1823,7
Total 67,93 40,89 300,56
8
1863,8
Kebutuhan 69,89 41,42 302,87
1
Presentase 2,10% 2,80% 1,20% 0,30%